1、1 儿童支气管哮喘（Bronchial asthma in children)乌恰县人民医院乌恰县人民医院 涂涂 国国 华华 邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。1995年年5月月8日，邓丽君下榻于日，邓丽君下榻于泰国清迈泰国清迈湄宾酒湄宾酒店。下午店。下午4时左右，邓丽君气喘突然发作，为了时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一直敲打门板求援，服务员在闻声后求生，她一直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的前往她住宿的1502号房察看。服务员发觉事态号房察看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，因此众人不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，因此众人
2、七手八脚七手八脚地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店饭店服务生服务生不但迅速进行了急救，还为邓丽君不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但是都无济于事。送医急救却遇抚胸、按摩，但是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长达到下班时间，大塞车长达20分钟的车程，阻断分钟的车程，阻断邓丽君最后邓丽君最后一线生机一线生机。邓丽君在。邓丽君在1995年年5月月8日日17时时30分，在异乡分，在异乡香消玉殒香消玉殒，享年，享年42岁岁。邓家邓家人闻及人闻及噩耗噩耗，对长期陪伴在邓丽君身
3、旁的保罗，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，认为他不但没有照顾好邓丽君，相当不谅解，认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗气喘的药带在身旁甚至也没有随身把邓丽君抗气喘的药带在身旁。(还有一种说法就是，她死后在她的行李里发还有一种说法就是，她死后在她的行李里发现了几只用完的吸入用现了几只用完的吸入用 2 2受体激动剂而没有一受体激动剂而没有一只只ICS.)1.什么是哮喘？什么是哮喘？2.哮喘可以治愈吗（断根）？哮喘可以治愈吗（断根）？3.哮喘该如何治疗（防治）哮喘该如何治疗（防治）？4.儿童哮喘区别成人哮喘的特点？儿童哮喘区别成人哮喘的特点？5.得了哮喘会影响学习与工作吗？得
4、了哮喘会影响学习与工作吗？概概 述述 儿童哮喘的儿童哮喘的流行病学流行病学 据估计目前全球有据估计目前全球有3 3亿人患哮喘亿人患哮喘 儿童哮喘发病率介于儿童哮喘发病率介于1%30%,1%30%,尤其是婴幼儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘 全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818万万之多之多 用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和 WHO.Global Burden of Asthma 2004 Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and P
5、renvention in Children 2006 儿童哮喘的负担儿童哮喘的负担 Felix HS,et al.Paediatric 2005;6:2-7 治疗费用是主要负担治疗费用是主要负担 家庭成员陪同就诊造成误工家庭成员陪同就诊造成误工 哮喘反复发作降低患儿的生活质量哮喘反复发作降低患儿的生活质量 哮喘反复发作降低家庭成员哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量的生活质量 儿童哮喘导致误学儿童哮喘导致误学/误工误工 全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志 2004;27(2):112-116 哮喘误工哮喘误工/误学率（误学率（%）42.7 17.1 0 10 20 30 40 儿童儿童 成
6、人成人 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议-GINAGINA 19941994年年,WHO17,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议个国家提出全球哮喘防治创议 -（Global Initiative for Asthma GINA）1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122011 2012 1993制定出版了制定出版了儿童哮喘防治指南儿童哮喘防治指南 1998、2003、2008 修订修订 儿童哮喘防治常规儿童哮喘防治常规 哮喘的定义哮喘的定义 哮喘是一种哮喘
7、是一种气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞组分起重要作用许多细胞和细胞组分起重要作用 炎症导致炎症导致气道反应性增加气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞，有广泛的可变的气道阻塞 从而导致从而导致反复发作的反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解经治疗缓解 GINA 病病 因因 病因复杂 受 遗 传、环 境 因素双重 影 响 遗传因素遗传因素 Atopy-特应质特应质 多基因遗传，多基因遗传，遗传度遗传度70-80%疾病相关基因是染色体疾病相关基因是染色体5q31上上的的IL
8、-4，IL-13和和IL-4受体基因受体基因的突变或多态性的突变或多态性 遗传因素遗传因素 哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病 父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 荨麻疹荨麻疹 婴儿湿疹等婴儿湿疹等 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染：呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒等 肺炎支原体 细菌感染少数 吸入性变
9、应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等 其他其他：气候骤变骤变、运动、精神因素、食物 非特异性刺激物、药物等 环境因素环境因素 发发 病病 机机 制制 哮喘的发病机制哮喘的发病机制 免疫学发病机制 气道慢性炎症学说 -本质:气道慢性炎症 -特征:气道高反应性 神经调节机制 其它 免疫失衡免疫失衡-细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱 TH亚群失衡（TH1 /TH2 )TH1 TH2 TH1 TH2 IL4IL4 IL5IL5 IFN-DCDCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化 DCDCII（II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B
10、细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道炎症 免疫失衡免疫失衡-IgE-I型变态反应型变态反应 肥大细胞肥大细胞 嗜碱性细胞嗜碱性细胞 IgE 组胺组胺,5-羟色胺羟色胺,白三烯白三烯,前列腺前列腺素素D2 致敏原致敏原 平滑肌收缩平滑肌收缩,粘膜水肿粘膜水肿,粘粘液腺分泌亢进液腺分泌亢进 哮喘发作哮喘发作 气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说 18831883年年LaenneLaenne提出哮喘是一种气道结构的病变提出哮喘是一种气道结构的病变 18921892年年 OslerOsler提出是小气道的一种特殊炎症病变提
11、出是小气道的一种特殊炎症病变 近近 20203030 年纤支镜年纤支镜 肺泡灌洗肺泡灌洗 电镜电镜 尸解尸解 以以嗜酸性细胞嗜酸性细胞为主为主,多种炎性细胞浸润多种炎性细胞浸润 (T T淋巴细胞淋巴细胞、肥大肥大、上皮上皮、内皮内皮、嗜碱性嗜碱性、嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞)释放大量的炎性介质释放大量的炎性介质 (组胺组胺、白三烯白三烯、碱性蛋白碱性蛋白、前列腺素等前列腺素等)分泌许多细胞因子分泌许多细胞因子 (白细胞介素白细胞介素ILIL-4 4、5 5、1313 -干扰素干扰素 粘附分子等粘附分子等)形成一个复杂网络形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成参与慢性炎症的形成 气道炎症存在于哮喘病
12、的不同时期气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度不同严重程度 气道高反应性气道高反应性 气道高反应性气道高反应性 (airway hyper-responsiveness AHR）遇极微小刺激遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌即可引起气道平滑肌 强烈收缩强烈收缩，高于正常人高于正常人10010010001000倍倍。神经调控:支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱 肾上腺素能神经 2肾上腺能受体平滑肌收缩 胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩 其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱 神经调节机制神经调节机制 病理和病理和病理生理病理生理 平滑肌 上皮 健康人的气道健康人的气道 平滑肌收
13、缩 上皮脱落，受损上皮脱落，受损 气道重塑气道重塑 水肿，粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道哮喘病人的气道 炎性细胞炎性细胞浸润浸润 哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛 病理和病理和病理生理病理生理 气道重塑气道重塑 粘液分泌粘液分泌 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 粘膜水肿粘膜水肿 气流受限气流受限 气道阻塞气道阻塞 病理和病理生理病理和病理生理 病理和病理和病理生理病理生理 临临 床床 表表 现现 气道炎症气道炎症 高反应性高反应性 免疫学免疫学 机制机制 神经调神经调 节机制节机制 气道重塑气道重塑 粘液分泌粘液分泌 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 粘膜水肿粘膜水肿 气流受限气流受限
14、气道阻塞气道阻塞 环境环境 因素因素 遗传遗传 因素因素 Acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 Acute inflammation Steroid response 时间时间 哮喘慢性哮喘慢性疾病发展过程疾病发展过程 Barnes PJ 冰山一角冰山一角 临床表现临床表现 哮喘的分期与病情的分级哮喘的分期与病情的分级 分期：分期：急性发作期急性发作期(exacerbation)慢性持续期慢性持续期(persistent)临床缓解期临床缓解期(remission)分级：分级：急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度、危
15、急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度、危重）重）慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级一级、二级、三级、四级)先兆表现 典型表现 喘息喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解 咳嗽、咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰 呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难 肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长 急性发作临床表现急性发作临床表现 哮喘急性发作病情严重度分级哮喘急性发作病情严重度分级 气促气促 呼吸频率呼吸频率 辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 哮鸣音哮鸣音 出汗出汗 体位体位 讲话能力讲话能力 脉博脉博 精神意识精神意识 PaO2 PaC
16、O2 SaO2 pH PEF占正常预计值的百分数占正常预计值的百分数(%)定义定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（称为哮喘危重状态（哮喘持续状态哮喘持续状态 status asthmaticus)status asthmaticus)临床表现临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺闭锁肺、沉默肺 哮喘危重哮喘危重(持续持续)状态状态 (status asthmaticus)并发症并发症 肺炎肺炎 肺不张肺不张 气胸气胸 纵膈气肿纵膈气肿 慢性持续期临床表现慢性持续期临床表现 咳嗽咳嗽 可作为临床唯一表现，可作为临床唯一表现，持续或反复 1月 （咳嗽变异性哮喘）胸闷胸闷 喘息喘息 运动受限运动受限 睡眠受影响睡眠受影响 长年发作或一
