1、消化道症状学 消化道症状学消化道症状学 教学目的：教学目的：重点讲授呕血、便血、腹痛、黄疸的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。教学要求教学要求1：掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状；熟悉呕血、便血的原因；熟悉呕血出血量与活动性判断。消化道出血（gasteointestinal hemorrhage）定义定义：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为:1、上消化道出血上消化道出血 指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消
2、化道出血下消化道出血 指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。呕血呕血(Hematemesis)定义：定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。病因病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。胃溃疡 食管静脉曲张 胃癌
3、1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。3、出血量的估计：出血量占循环血容量10以下时，患者无明显的临床表现；出血量占循环血容量1020时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化；出血量达循环血容量20以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状；若出血量达循环血容量30以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 1上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血
4、者，应警惕胃癌。2肝脾肿大肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血AFP阳性者多为肝癌。3黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。5头晕、黑朦、口渴、冷汗头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。6其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严
5、重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。*呕血呕血 问诊要点问诊要点 1 1、确定是否为呕血：排除鼻确定是否为呕血：排除鼻、咽咽、口腔等部位出血口腔等部位出血、食物与药物食物与药物(服服用铁剂或食入动物血用铁剂或食入动物血)。2 2、呕血的诱因：饮酒呕血的诱因：饮酒、饮食不节饮食不节 3 3、呕血的颜色：推测出血的部位呕血的颜色：推测出血的部位、速度速度。4 4、患者的一般情况患者的一般情况（神志神志、面色面色、口渴口渴、心悸心悸、出汗出汗、头晕头晕、黑曚黑曚）：出血量的判断出血量的判断 5 5、伴随症状伴随症状 6 6、既往有无消化系统病史既往有无
6、消化系统病史 呕血与咯血鉴别 思考题思考题 1、呕血与咯血怎样相鉴别？2、呕血的特点和临床意义？下消化道出血 便血便血Hematochezia 定义：定义：消化道出血，血液由肛门排出。病因及临床表现病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。、鲜血便鲜血便：病因病因：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面 结肠炎症-血便、粘液脓血便 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混 、柏油样便：柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后
7、，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。原因：原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。、隐血便：隐血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以内的，不引起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。伴随症状伴随症状 1腹痛腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃
8、疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2里急后重里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。3发热发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5皮肤改变皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提
9、示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6腹部肿块腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。伴随症状伴随症状 思考题 1、何谓柏油便？2、何谓隐血便？腹腹 痛痛 教学要求教学要求2：掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点；熟悉急慢性腹痛的定义、病因；腹腹 痛痛 病病 因因 临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为病程长短分为急性急性与与慢性慢性腹痛。腹痛。急急 性性 腹腹 痛痛 1.1.腹腔器官急性炎症：腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏
10、死性肠炎、急性胆囊炎等炎、急性胆囊炎等 2.2.空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等 3.3.脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等 急急 性性 腹腹 痛痛 4.4.腹膜炎症腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎胃肠穿孔、自发性腹膜炎 5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成瘤、门静脉血栓形成
11、6.6.腹壁疾病腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹 7.7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝炎；食管裂孔疝 8.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等尿毒症、铅中毒等 慢慢 性性 腹腹 痛痛 1 1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎慢性胰腺炎、结核性腹膜炎结核性腹膜炎、溃疡性结肠溃疡性结肠炎等炎等 2 2.消化道运动
12、障碍消化道运动障碍：胃肠痉挛胃肠痉挛、胃胃、肠肠、胆道运动障碍等胆道运动障碍等 慢慢 性性 腹腹 痛痛 3 3.胃胃、十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡X线 慢慢 性性 腹腹 痛痛 4 4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转 5 5.脏器包膜的牵张：脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢慢 性性 腹腹 痛痛 6 6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等 7 7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8 8.胃肠神经
13、功能紊乱：胃肠神经症 腹痛发生机制腹痛发生机制 内脏性腹痛：内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。觉信号经交感神经传入脊髓引起。疼痛疼痛特点特点：疼痛部位不确切；疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。常伴恶心、呕吐、出汗等。腹痛发生机制腹痛发生机制 躯体性腹痛躯体性腹痛 ：是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。节段所支配的皮肤所引起。疼痛疼痛特点特点：定
14、位准确；定位准确；程度强烈而持续；程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 腹痛发生机制腹痛发生机制 牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）：是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。支配的体表部位疼痛。疼痛疼痛特点：特点：疼痛定位明确，疼痛定位明确，程度剧烈，程度剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。等。牵涉痛的临床意义牵涉痛的临床意义 ：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关
15、性，故对性，故对病变部位的判断病变部位的判断有一定帮助。有一定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（点（McBurney pointMcBurney point）。）。临临 床床 表表 现现 1.1.腹痛部位腹痛部位 regionegion 2.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度 quality&uality&severityeverity 3.3.诱发因素诱发因素 provocativerovocative-palliative
16、 factorsalliative factors 4.4.发作时间和体位的关系发作时间和体位的关系 temporal emporal characteristicscharacteristics 临临 床床 表表 现现 1 1.腹痛部位腹痛部位 regionregion 一般多为病变一般多为病变 所在部位所在部位 中上腹部：中上腹部：如胃、十二指如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：右上腹：胆囊炎、胆石症、胆囊炎、胆石症、肝脓肿等肝脓肿等 右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：点：急性阑尾炎急性阑尾炎 脐部或脐周：脐部或脐周：小肠疾病小肠疾病 左下腹部：左下腹部：结肠疾病结肠疾病 下腹部：下腹部：膀胱炎膀胱炎、盆腔炎盆腔炎、异位妊娠破裂异位妊娠破裂 临临 床床 表表 现现 腹痛部位 regionregion 弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜
