1、糖糖 尿尿 病病 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 福建医科大学第一临床医学院福建医科大学第一临床医学院 福建医科大学代谢病研究室福建医科大学代谢病研究室 赵淑好赵淑好 主任医师主任医师 副教授副教授 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 福建医科大学附属第一医院内分泌科福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科医院感染管理科 副科长副科长 福建医科大学代谢病研究室福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员福建省老年学会骨质疏松委员会委员 专家门诊：每周二
2、下午、周三上午、周五上午专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机：手机：13706997697 E-mail： 主任医师主任医师 副副 教教 授授 赵 淑 好 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组以糖尿病是一组以高血糖高血糖为特征的代谢性疾为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于病，而高血糖是由于胰岛素胰岛素的分泌缺陷或的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的生物作用障碍，或两者同时存在所引起的 高血糖的发生机理高血糖的发生机理 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少 肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加 肝肝 脏脏 高高 血血 糖糖 症症 葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少
3、少 肌肌 肉肉 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 胰胰 腺腺 中国糖尿病患病率急剧上升中国糖尿病患病率急剧上升 Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Older Wengying Yang e
4、t al.N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010 糖尿病的病因学分类糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议建议)一一、1型糖尿病型糖尿病(B细胞破坏细胞破坏，常引起胰岛素绝对不常引起胰岛素绝对不足足)1.免疫介导免疫介导 2.特发性特发性 二二、2型糖尿病型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗岛素抵抗)三三、其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 四四、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)1型糖尿病型糖尿病 胰岛素绝对缺乏。胰
5、岛素绝对缺乏。有酮症酸中毒倾向。有酮症酸中毒倾向。多见于青少年。多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以维持生命。以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗、胰岛素自身抗体体(IAA)和谷氨酸脱羧酶和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。抗体等。2型糖尿病型糖尿病 大部分大部分超重或肥胖超重或肥胖。多见于成年人。多见于成年人。以以胰岛素抵抗胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或为
6、主伴胰岛素分泌不足，或胰岛胰岛素分泌不足素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。为主伴或不伴胰岛素抵抗。其生存不一定需要胰岛素治疗。其生存不一定需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。下，也可诱发酮症酸中毒。遗传易感性较遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期型糖尿病强烈。许多病人早期无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。胰岛素抵抗胰岛素抵抗 1、胰岛素抵抗的定义：、胰岛素抵抗的定义：机体对一定量胰岛素的生物学效应性机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低（包括内、外源性胰岛素）
7、，主要减低（包括内、外源性胰岛素），主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降。力下降。2、胰岛素抵抗的治疗：、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类二酮类、双胍类 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 按病因及发病机制分为按病因及发病机制分为8种亚型种亚型，包括包括 WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经同时也包括已经明确病因的类型明确病因的类型 一些类型的糖尿病与一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相细胞功能中的单基因缺陷相关联关联。有代表性的是
8、青年人中的成年发病型糖尿病有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称简称MODY)、线粒体线粒体tRNALeu(UUR)基因基因突变糖尿突变糖尿病病。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)定义：在确定妊娠后定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量若发现有各种程度的糖耐量异常或明显的糖尿病异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续也不论分娩后这一情况是否持续 大部分大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇但仍有些妇女在产后女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性年有发生糖尿病的高度危险性 G
9、DM患者中可能存在其他类型糖尿病病因患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在只是在妊娠期间显现出来妊娠期间显现出来，因此因此，在妊娠结束后在妊娠结束后6周或以上周或以上，应再复查并确认其归属应再复查并确认其归属 GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 分分 期期 类类 型型 正常血糖正常血糖 高高 血血 糖糖 正常葡萄正常葡萄糖耐量糖耐量 葡 萄 糖葡 萄 糖调 节 受调 节 受损损IGF和和/或或IGT 糖糖 尿尿 病病 不需用胰不需用胰岛素岛素 需用胰岛素需用胰
10、岛素控制血糖控制血糖 需用胰岛素需用胰岛素维持生命维持生命 1型型 2型型 其它特其它特殊类型殊类型 妊娠期妊娠期糖尿病糖尿病 糖尿病的分型和临床分期糖尿病的分型和临床分期 （1999年WHO专家委员会报告）2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆血浆 葡萄糖葡萄糖 水平水平 相应的相应的 细胞细胞 功能功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数患糖尿病的年数 Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖
11、尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷 低血糖症低血糖症 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 19912000年年 国内糖尿病慢性并发症国内糖尿病慢性并发症 高血压高血压 31.9%脑血管脑血管 12.2%心血管心血管 15.9%下肢下肢 5.0%视网膜视网膜 24.3%肾脏肾脏 33.6%糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮
12、症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性简称高渗性昏迷昏迷)感染感染 易反复易反复 皮肤感染：细菌感染皮肤感染：细菌感染-化脓性化脓性，真菌感染真菌感染-足癣足癣、真菌性阴真菌性阴 道炎道炎 肺结核：下叶较多见肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性呈渗出干酪性，易播散或形成空洞易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死严重者出现肾乳头坏死，典型表现为高热典型表现为高热、肾绞痛肾绞痛、血尿血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率高病死率高 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 参与因素：遗传易感性参与因素：遗传易感性、高血糖高血
13、糖、氧化应激氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶蛋白激酶C等等 表现形式：大血管病变表现形式：大血管病变、微血管病变微血管病变 特点：遍及全身各重要器官特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以可单独出现或以不同组合同时或先后出现不同组合同时或先后出现 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 主要参与因素：肥胖主要参与因素：肥胖、高血压高血压、脂代谢异常脂代谢异常、胰岛素胰岛素 病理：病理：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 侵犯部位：主动脉侵犯部位：主动脉、冠状动脉冠状动脉、脑动脉脑动脉、肾动肾动脉和下肢动脉脉和下肢动脉，表现为高血压表现为高血压、冠心病冠心病、脑血脑血管意外管
14、意外、肾动脉狭窄肾动脉狭窄、肢体动脉硬化肢体动脉硬化 特点：患病率高特点：患病率高，发病年龄轻发病年龄轻，进展快进展快 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖非酶糖化化 病理：病理：微循环障碍微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基微血管瘤形成和微血管基底膜增厚底膜增厚 表现形式：肾病表现形式：肾病、视网膜病变视网膜病变、其他其他 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病的发生发展可分为五期。糖尿病肾病的发生发展可分为五期。I期：肾脏体积增大，期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高肾小球滤过率升高，肾小球入，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增
15、加；球小动脉扩张，肾小球内压力增加；期：肾小球毛细血管期：肾小球毛细血管基底膜增厚基底膜增厚，尿白蛋白排泄，尿白蛋白排泄率率(AER)多数在正常范围；多数在正常范围；期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在持续在20200 gmin；期：临床肾病，期：临床肾病，AER200 gmin，肾小球滤过，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期：期：尿毒症尿毒症，多数肾单位闭锁，多数肾单位闭锁，AER降低，血清降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。肌酐、尿素氮升高，血压升高。1 期期 2 期期 3 期期
16、4 期期 5 期期 糖尿病肾病临床分期糖尿病肾病临床分期 肾病防治：严格代谢控制肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶张素转换酶(ACE)抑制剂或抑制剂或ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程糖尿病病程 严格代谢控制严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。的处理均有利。抗高血压治疗抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。可减轻微白蛋白尿。糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 病程超过病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。变，是导致失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期、两大类。按眼底改变可分六期、两大类。期：微血管瘤，小出血；期：微血管瘤，小出血；期：微血管瘤，出
