1、临临 床床 诊诊 断断 思思 维维 方方 法法 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应 该具备正确的临床诊断思维法。著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，
2、其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。我国著名血液病老专家 邓家栋教授指出:能不能成为 好的临床医生、成为出色的 专家,关键在于有没有科学的 临床思维方式。希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。一、临床诊断思维的一般过程一、临床诊断思维的一般过程 这个过程可分为三个阶段，即：这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对通过观察病情的发展及治疗对 诊断的检验或修正过程。诊断的检验或修正过程。这三个过程相互联系，相这
3、三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。个临床工作之中。首先，临床资料的收集过程，首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。验室检查三方面的内容。要求在资料的采集过程中，要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。料的全面性、系统性和准确性。第二，有了第一手临床资料第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还
4、必需不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。跃的过程。由于在这个过程中，主观因由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充素占主要的地位，因此，要求充分发
5、挥人的主观能动性，用医学分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及严密的逻辑推理及各种思维方法各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。生水平的重要标准之一。第三，临床诊断是医生对疾第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正和人的认识能力的限制，一个正确的诊
6、断往往需要经过从感性认确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。医疗实践的多次反复才能产生。临床诊断是一个反复的、动临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。环往复，直到得出正确的诊断。临床诊断思维的一般过程，临床诊断思维的一般过程，是一个
7、从感性到理性、从理论到是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型学的认识论运用于临床上的典型实例。实例。二、临床诊断思维的特点 临床诊断思维，是医生运用临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学的认识过程。临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊
8、断水平是很有帮对于提高临床诊断水平是很有帮助的。助的。特点一：对象的复杂性特点一：对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个病同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临体间的差异，使得病情变化，临床表现千变万化，这种认识对象床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的的复杂性，必然要作用于认识的主体。主体。因此，临床医生对疾病的认因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过识，也是极其复杂而又曲折的过程。
9、程。临床认识对象的复杂性还表临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。客观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病和诊
10、断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。正确的诊断。特点二：时间的紧迫性。特点二：时间的紧迫性。临床思维的一个重要的特点，临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需
11、在很短的时间内作出诊断，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生及时治疗，否则，将危及病人生命。命。对于急诊病人来说，由于时对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检按部就班地进行全面的实验室检查。查。而是要求医生简短地询问病而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进至是只根
12、据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。行合理的抢救措施。要达到以上要求，除了要求要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。关键体征的能力。特点三：资料的不完备性特点三：资料的不完备性 临床资料调查的内容极其广临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程”分的
13、资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一定这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床因此，如何用不充分的临床资料，作出正
14、确的诊断，也是临资料，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。床医生应学习的能力之一。三、常用的诊断思维方法 临床上诊断思维方法很多，临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下五种。常用的思维方法有以下五种。顺向思维法顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。逆向思维法逆向思维法 是根据病人的病史及体征的是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或些疾病，然后根据进一步检查
15、或辅助检查，否定其中的大部分，辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方方法是对较疑难的病例常用的方法。法。肯定之否定法肯定之否定法 有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，不能以其解释全部的临床表现，故诊
16、断不成立。故诊断不成立。一位岁的男性患者，由家属陪伴一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。忍受。体格检查：体格检查：37.8，24次分，次分，110次分，次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面意识清楚、语言流利、表情痛苦、面 色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻 度喘息状态。头、颈部检查无异常，度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音
