1、 综合医院对抑郁症的处理 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 心身疾病会诊中心心身疾病会诊中心 神经内科神经内科 姜凤英教授姜凤英教授 引言 中华医学会中华医学会05年年4月公布月公布:北京北京,上海上海,广州广州,成都成都4城市三级综合医院中城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分名就诊者的访谈和分析析 抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中心血管科和消化内科病人中,发生发生率高达率高达 25%经精神科医生测评后发现经精神科医生测评后发现,其中其中39-73%患有抑郁症和焦虑症患有抑郁症和焦虑症,尤其在尤其在帕金森病帕金森病,中风中风
2、,冠心病冠心病,功能性消化不良和产后功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有更年期综合症病人患有抑郁抑郁/焦虑的比例较其他病人更高焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于但未诊断率高于90%;仅有仅有1/6病人病人的抑郁的抑郁/焦虑患者得到相应治疗焦虑患者得到相应治疗 刚验收的北京市科技流调项目(负责人:蔡卓基)北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状 调查显示:抑郁障碍的终生患病率:6.87%60岁:8.18%抑郁障碍的现患病率:3.31%年患病率:4.12%60岁:4.25%专科医院:5.8%抑郁障碍的自我识别率:不清楚占:71.8%是思想问题占:10.3%知道患抑郁障碍占:9.4%抑郁障
3、碍的治疗率:从未就医:62.9%综合医院就医:31.3%伤残率伤残率:残疾者残疾者56.6%轻轻 75.3%中中 15.6%重重 9.1%疾病负担:北京市社区常住人口每年因此损失的健康生命年(DALYs)总数为35551年 据WHO推测:到2020年,抑郁障碍的社会总 负担将上升到第二位 综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院 原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升 深层次原因：深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社
4、会竞争和新的矛盾的产生；矛盾的产生；2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在10003000美元之美元之 间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。的就医选择。以及病
5、人自卑感。5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.美国心理学家史培勒
6、说：“抑郁症往往袭美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。归结给别人，就会产生焦虑。10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望与欲望 愿望愿望 和追求成正比和追求成正比,与与自信心成反比自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑=-自信心自信心 焦虑的基本心
7、情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.主要内容 一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式 二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现 三、抗抑郁药作用机理模式三、抗抑郁药作用机理模式 四、抗抑郁药种类及选用四、抗抑郁药种类及选用 五、抑郁障碍的全程治疗五、抑郁障碍的全程治疗 一、抑郁障碍发病的生物学模式 突触前突触前 突触间隙突触间隙 突触后突触后 正常突触功能模式正常突触功能模式 突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁 正常神经生理正常神经生理 抑郁病理生理抑郁病理生理 (单胺类递质不足单胺类递质不足)1.单胺神经
8、递质假说单胺神经递质假说:5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症 SRI NE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害 DA功能不足的症状表现 DRI 抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑 激惹 心境心境 情感情感 认知认知 食欲 性欲 攻击 动机 冲动 能量 兴趣 驱动力 5 5-HTHT NENE DADA 多种生理功能
9、紊乱多种生理功能紊乱 抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱 抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣 无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感 动力缺乏症状动力缺乏症状 抑郁症状抑郁症状 的全貌的全貌 多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现 2.神经递质受体假说神经递质受体假说:抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调.抑郁发生时抑郁发生时,神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调 抑郁发生时抑郁
10、发生时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调 递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调 抗抑郁药对后膜受体的下调抗抑郁药对后膜受体的下调 抗抑郁药抑制递质再摄取，抗抑郁药抑制递质再摄取，引起突触中的引起突触中的NT增多增多 NT的增多，引起受体下调的增多，引起受体下调“适应性”调节！所以起效慢！小结：抑郁发病机理的单胺递质及受体假说小结：抑郁发病机理的单胺递质及受体假说 1、抑郁状态下，单胺神经递质减、抑郁状态下，单胺神经递质减 少，并且后膜受体存在异常（上调）少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同 作用
11、，导致临床表现的复杂多样作用，导致临床表现的复杂多样 3、抗抑郁药最终都将引起神经递、抗抑郁药最终都将引起神经递 质受体质受体适应性适应性下调下调 4、抗抑郁需要全面控制各种症状，、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现 抑郁的基本症状“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：“三无”：无用，无助，无望无用，无助，无望“三自”：“三自”：自责、自罪、自杀自责、自罪、自杀 伴发症状 睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等 食欲下降、体重减轻食欲下降、体重减轻 性欲下降性欲下降
12、 焦虑：与现实不符的紧张、恐惧焦虑：与现实不符的紧张、恐惧 躯体不适感：可涉及各个脏器躯体不适感：可涉及各个脏器 精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想 躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状 抑郁在综合医院的多种表现形式 神经衰弱神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁 药源性抑郁药源性抑郁 心境恶劣心境恶劣(慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者 综合医院常见的躯体化症状 国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的国内对
13、首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说包括调查发现，他们的躯体不适诉说包括 张虹等张虹等.上海精神医学上海精神医学.1998.新新2(2):80.季建林季建林.中国医学论坛报。中国医学论坛报。1997;24(41):14 各种疼痛各种疼痛 头昏头昏 尿频尿频 头痛头痛 关节炎等关节炎等 胸闷胸闷 心慌心慌 消化系统症状消化系统症状 疲乏无力疲乏无力 神经内科常见抑郁 躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁 脑卒中脑卒中 神经系统器质性病变神经系统器质性病变 多发性硬化症多发性硬化症 脑变性疾病脑变性疾病 帕金森病帕金森病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 亨廷顿病等亨廷顿病等 抑郁的躯体
14、化症状抑郁的躯体化症状 龚绍麟龚绍麟.抑郁症抑郁症.2003：29.消化内科常见的 与精神心理因素相关的疾病 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）消化性溃疡消化性溃疡 食道疾病食道疾病 食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍 弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛 返流性食道炎返流性食道炎 炎症性肠病炎症性肠病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等 袁勇贵袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体抑郁和焦虑障碍与躯体疾病疾病.2003.15(3):186191.抑郁症的诊断 CCMD-3规定抑
15、郁症的诊断标准由三个部分规定抑郁症的诊断标准由三个部分组成，即症状标准，严重标准，病程标准组成，即症状标准，严重标准，病程标准和排除标准，其内容分述如下。和排除标准，其内容分述如下。1。症状标准。症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少以心境低落为主要特征且持续至少2周，此周，此期间至少有下述症状中的四项。期间至少有下述症状中的四项。（1）丧失兴趣，无愉快感）丧失兴趣，无愉快感（2）精力减退或疲乏感）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感）自我评价过低，或自责，或有内疚感（5）联想困难，或自觉思考能力下降）联想困难，或自觉思考能力
16、下降（6）反复出现想死的念头，或有自杀，自）反复出现想死的念头，或有自杀，自伤行为伤行为（7）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多（8）食欲降低，或体重明显减轻）食欲降低，或体重明显减轻（9）性欲减退）性欲减退 2。严重标准。严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果 3。病程标准。病程标准（1）符合症状标准和严重标准，至少已持续）符合症状标准和严重标准，至少已持续2周周（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。周。4。排除标准。排除标准 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。质所致抑郁。DSM-IV关于重型抑郁综合征的要点 以下症状至少有以下症状至少有5项，其中之一为情绪低落项，其中之一为情绪低落或兴趣下降，持续两周。或兴趣下降，持续两周。1。抑郁情绪在一天中大多数
