1、 胸部普通X线影像诊断学 Diagnostic imageology of chest diseasesDiagnostic imageology of chest diseases 第一章 呼吸系统 Respiratory system 特点：特点：含有空气，良好自然对比；含有空气，良好自然对比；病变密度增加或降低；病变密度增加或降低；能直接显示病变部位、范围和性质；能直接显示病变部位、范围和性质；方法简单、应用广泛；方法简单、应用广泛；随访：随访：3mm孤立病灶；大叶性肺炎早期以及病灶孤立病灶；大叶性肺炎早期以及病灶被遮盖被遮盖,检查受限。检查受限。第一节第一节 X线检查技术线检查技术 T
2、echniques of X-ray 常规X线技术；胸部CT技术；胸部MRI技术；胸部超声技术。一、普通检查 Conventional examination(一)胸部透视 (chest fluoroscopy)(二）胸部摄影:(chest radiography)后前位,前后位(一般应用于床头摄影),侧位 前弓位：肺尖部、锁肋骨重叠病及中叶病变 侧卧水平方向后前位：少量积液、肺下积液 透视时，荧光屏上的影像以黑色表示高密度物质；以白色透亮表示低密度物质（三）、（三）、数字化X线摄影 包括CR和DR,优点：图像清晰度提高；X线的接受剂量降低；影像存储传输（PACS)及远程医疗服务；图像后处理，
3、图片校正及减少重拍率。CR(computed radiography,CR)摄像板(IP)代替X线胶片。X线影像读取装置数字信号后处理数字信号光信号激光照相机CR像片。高曝光宽容度，低辐射及可调节显示窗高曝光宽容度，低辐射及可调节显示窗。DR(digital radiography,DR)专用计算机直接读取感应介质记录到的X线影像信息数字化图像重放和记录。资料快速、准确光速传输，可行PACS与网络影像学。二、几种不常用检查方法二、几种不常用检查方法 Several uncommon methods （一）高千伏摄影（一）高千伏摄影（high kilovotage radiography)120
4、kV以上，5-7mAs.特点：减少胸壁软组织及肋骨等对肺内病变的干扰,使肺纹理、气管及肺门区支气管影显示清楚，减少肺门区、心影后及膈肌区病变漏诊机会。（二）断层摄影（tomography)某一选定层面清晰，非选定层面模糊。主要用于肺门与支气管病变、肺内占位以及空洞病变的诊断和鉴别诊断。已逐渐被CT取代。（三）支气管造影（bronchography)采用人工对比的方法，通过气管插管，将对比剂（40%碘化油和50%60%硫酸钡胶浆）注入气管支气管树，使其显影。用于支气管扩张、肺癌及空洞病变的诊断和鉴别诊断。现已逐渐被CT和支气管镜取代。另：肺动脉和支气管动脉造影。另：肺动脉和支气管动脉造影。造影检
5、查：造影检查：contrast examination 第二节第二节 正常胸部正常胸部X线表现线表现 一、胸壁一、胸壁 Chest wall 胸壁软组织胸壁软组织 (soft tissues of chest wall)胸锁乳突肌胸锁乳突肌 sternocleidomastoid muscle 两肺尖内侧外缘锐利、均匀致密的阴影。锁骨上皮肤皱褶锁骨上皮肤皱褶 35mm软组织影，与锁骨上缘平行。皮肤和皮下组织。胸大肌胸大肌 pectoral muscle 两侧肺野中外带扇形致密影，下缘锐利与腋前皮肤皱褶相连。女性乳房及乳头女性乳房及乳头(nipple)乳房：两肺下野半圆形致密影；乳头:两肺下野第
6、5前肋间。骨性胸廓骨性胸廓（bony thoracic cage)肋骨,肩胛骨,锁骨,胸骨,胸椎 颈肋；杈状肋；肋骨融合。胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱折 胸大肌 肩胛骨和乳头 乳房 乳房似肺炎 乳房似胸腔积液 叉状肋 肋骨联合畸形 二、纵隔 Mediastinum 组成 九分法或六分发 纵隔摆动 支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力不均衡，可发生左右摆动 三、膈 Diaphragm 心膈角 肋膈角 右膈较左膈高 12cm,一般位于910后肋水平,相当于第6肋间隙 波浪膈 肋骨前端，深吸气。膈膨升 局部发育薄。多右侧。心膈角心膈角 后肋膈角后肋膈角 波浪膈波浪膈 侧肋膈角侧肋膈角 前肋膈角前肋膈角 后
7、肋膈角后肋膈角 正常膈肌和各肋膈角、心膈角 波浪膈 膈膨升 波浪膈 四四、胸膜和胸膜腔胸膜和胸膜腔 Pleura and pleural cavity 衬于胸壁内面、膈面与纵隔的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜 胸膜腔 正常15ml液体 一般不显示。胸膜返折处且与X线平行：薄层状 或线状致密影。肺尖胸膜反褶 叶间裂反褶 五、气管和支气管五、气管和支气管 Trachea and bronchi 平片上不能显示 气管隆突 分叉50850，右20300 ，左30450 支气管 右 上：尖、前、后，中间段 中：内、外 下：背、内、前、外、后 左 上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支 下：背、内前、外、
8、后 六、肺六、肺 Lung 1肺野 lung field 含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域 纵向三等分:内、中、外三带 第2、4肋骨前端下缘划一水平线:上、中、下三野 2肺门和肺纹理 hilum and lung markings 肺门 hilum 是肺A、V,支气管及淋巴组织的综合投影.肺A、V大分支为其主要组成部分 后前位,肺门位于两肺中野内带24前肋间处,左侧高于右侧12.肺纹理 lung markings 自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影,由肺A、V,支气管及淋巴管组成.主要成分是肺动脉分支,正常时上细下粗.3肺叶、肺段及肺小叶 Lung lobe,segment and lobu
9、le 肺叶,右三左二 肺段,右10左8 肺小叶,直径1cm.具有小叶间隔的最小肺组织单位。每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡(acinus),为肺部病理改变的基本单位,直径约6mm。正常胸片不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。正常胸片不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。4肺实质和肺间质 肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙结构 包括肺泡及肺泡壁.肺间质：支气管和血管周围,肺泡间隔及脏层胸膜 下由结缔组织所组成的支架和间隙.第三节第三节 基本病变基本病变X线表现线表现 一、支气管阻塞及其后果 腔内阻塞 肿块,异物,先天性狭窄,分泌物郁积,水肿,血块及痉挛收缩等原因 腔外阻塞 外在压迫,如肿瘤,增大的淋巴结 部
10、分阻塞 引起阻塞性肺气肿 完全阻塞 引起阻塞性肺不张 阻塞性肺气肿 Obstructive emphysema 末梢细支气管远侧肺组织的肺气肿,为小叶性肺气肿(肺泡性肺气肿)肺泡壁破裂,气体进入肺间质-间质性肺气肿 多个肺泡壁破裂,合并-肺大泡(bullae)局限性 弥漫性 肺气肿特点:两肺透光度增加,呼、吸气时相差不大,可 见肺大泡,肺纹理稀疏,变细,变直 桶状胸,前后径增宽,肋间隙增宽 隔位置低,动度减弱 侧位见胸骨后间隙增宽 悬垂心 局限性肺气肿 肺不张 Atelectasis 支气管完全阻塞后,肺内气体多在1824小时内被循环的血液吸收,肺叶萎缩,同时肺泡产生一定量的渗液.一侧性ate
11、lectasis 肺野均匀致密,隔升高,纵隔移向患侧,肋间隙变窄,对侧代偿 叶性atelectasis 肺叶缩小,密度均匀增高,叶间裂呈向心性移位.纵隔及肺门可有不同程度的向患侧移位,邻近肺叶出现代偿.右上叶不张 左上叶不张 右肺中叶不张 下叶不张 问题 上中下如何划分？肺段不张,呈三角形影 小叶性不张,呈小片影 全肺不张 右上叶不张 右中叶不张 右下叶不张 二、肺部病变 肺部病变的X线表现,主要是大体病理改变在X线片上的反映,如果掌握了大体的肺部病理表现,X线表现也能够搞清楚,并且很容易记住 肺部病变主要有以下几个方面 渗出与实变 增殖 纤维化 钙化 肿块 空洞及空腔 肺间质性改变 渗出与实
12、变 Exudation 渗出是机体急性炎症反应的主要表现,急性炎症时,大量的病理性液体或组织向肺泡内渗出,这些病理性液体常见于 肺炎 渗出性结核 肺出血 肺水肿 可以是:炎性渗出液 血液 水肿液 炎性渗出的不同密度:浆液渗出或水肿为主的实变密度较低 脓性渗出密度较高 纤维素渗出为主的密度最高 病理改变 渗出液进入肺泡 肺泡内气体被由血管渗出的液体蛋白细胞代替 病理性液体通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延,因而病变区与正常肺组织间无截然分界,呈逐渐移行状态,正常组织与渗出交错 X线表现 肺泡气体消失,小片密度增高,肺泡实变 多数连续肺泡实变,形成单一的片状致密影,边缘模糊,密度较均匀,大小不一,与正常肺组
13、织分界不清楚 病理改变 多处肺泡实变,隔以含气正常肺组织 进一步渗出,病变融合 实变占据整个肺叶,边界至叶间胸膜,全叶性实变 X线表现 多数小片状致密影,边界模糊,片状影融合在一起,呈大片实变 边缘锐利,以叶间胸膜为界的大叶性片状影 实变一般中心密度高,边缘区较淡 病理改变 当实变扩展至肺门附近,较大的含气支气管与实变肺形成对比,在实变的影像中可见到含气的支气管分支影 X线表现 支气管气像 (Air Bronchogram)炎性渗出实变,多在12周内吸收,肺水肿、出血 的吸收时间更快,可在数小时或12日内吸收 支气管充气征 增殖 Proliferation 增殖性病变:是肺的慢性炎症在肺组织内
14、形成的肉芽组织 增生成分:细胞、纤维。与液体不同,故与周围正常 肺组织分界清楚 常见于:肺结核、慢性肺炎、肉芽肿性肺炎 X线表现:病灶多不大,局限于末梢支气管分布的腺泡范围内,呈结节状或斑点状,密度较高,边缘较清楚,无明显融合趋势,甚至多数病灶聚集在一起时,各病灶界限也较清楚（亚急性或慢性炎症（亚急性或慢性炎症 斑片状、结节状斑片状、结节状 密度较高，不甚均匀密度较高，不甚均匀 边缘较清楚）边缘较清楚）纤维化 Fibrosis 纤维化:局限性、弥漫性 局限性:多为肺急性、慢性炎症的后果和愈合表现 见于吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核等 特点是肺组织破坏后,代之以纤维结缔组织,对肺功能影响不大.弥
15、漫性:常广泛累及肺间质,对肺功能影响大.常见于弥漫性间质肺炎、尘肺、特发性间质纤维化、放射性肺炎、组织细胞增生症及结缔组织病等.X线表现:范围小：局限性索条状影,密度高,僵直,于正常肺 纹理不同,多见于结核,慢性炎症 范围大：可使部分肺组织发生瘢痕性膨胀不全,形 成大片致密影,也可见支气管扩张形成的 低密度影.间接征象:周围器官可被牵拉移位,如气管,纵隔移向患侧,上肺野纤维化可上提肺门,使下肺野纹理伸直呈垂柳状,多见于慢性肺结核及尘肺.弥漫性：依程度不同,可见索条状,网状及蜂窝状,自肺门反向外伸展,直至肺野外带,在网状影象背景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影-网状结节病变 多见于 肺及慢性
16、间质性肺炎 钙化 Calcification 一般发生于退行性变及坏死组织内(脂肪分解,酸性物质增加,与钙结合,沉积)，钙化可为病变愈合的一种表现 多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合,某些肿瘤组织内或囊肿壁也可钙化.如错构瘤有爆玉样米花钙化；尘肺时肺门淋巴结的钙化，常为蛋壳样钙化 X表现 高密度影,边缘锐利,形状不一,斑点状,块状,球形，局限,弥散 肺内结核愈合的钙化多位于两肺上野,形状不定,常伴有不规则的肺门淋巴结钙化.结节和肿块 Nodule and mass 形成肺内肿块的病变很多,最常见为肿瘤,其他有囊肿,结核球,炎性肿块等.表现形式多样.3.0cm 3.0cm 结节；结节；3.0cm 3.0cm 肿块肿块 良性肿瘤,有包膜,边缘锐利光滑,生长慢,一般不坏死.囊肿随呼吸、形态有改变.恶性肿瘤无包膜,多分叶,有毛刺,呈浸润生长快,中心可坏死.转移瘤,呈多发状.空洞及空腔 Cavity and cyst 空洞 肺内病变组织发生坏死,坏死组织经引流支气管排除而形成.X线表现:大小,形状不同的透明区 常见于：结核、肺脓肿、肺癌、肺部霉菌感染和韦氏肉芽肿 空洞壁:由坏死组织,肉芽组织,纤
