1、质量管理委员会职贵 输血质量管理委员会职贵 一、在分管院长的领导下根据临床用血有关法律、法规负制定临床平安用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行标准管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 二、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。 三、负责审批临床用血方案，指导临床科室科学合理用血、提倡成份输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反响和输血后感染发生原因， 四、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血过失、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。 五、经常催促检查输血科的日常业
2、务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。 六、每年至少组织一次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。 七、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案， 及时整改。 八、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。 XX县区第二人民医院 病案管理委员会职责 一、在分管院长的领导下依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写标准和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细那么并落实，经常进行催促检查。 二、定期对病案管理工作进行催促、
3、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报 三、制定病案书写标准，根据国际疾病icd编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的标准化、标准化 四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少举办1次病历展评，以催促医师提高病历书写质量。每年对全部死亡病历进行评价。 五、每季度检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见井落实。对全部出院病历进行终审，对所存在的问题进行归纳、总结，并及时反响，提出整改措施并落实，使病历书写质量得到持续改进，使归档病历甲级率到达20230%
4、。 六、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。 七、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率到达20230。 八，委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。 XX县区第二人民医院 护理质量与平安管理委员会职责 一、在分管院长领导下，负责医院的护理质量和平安管理。 二、确立医院的护理质量管理目标并加强监测，提出整改措施，保证护理质量持续改进。 三、制定护理质量考核标准，根据各项工作制度、岗位职责、工作程序，催促各级护理质控组织对全院各科室的护理工作进行护理质量检查和护理人员的培训
5、。 四、制定医院工作制度并根据工作需要适时修订，执行文件制度修订程序 五、加强对护理人员规章制度、护理质量与平安及法律知识的培训，提高护理平安与管理意识，保证护理平安。 六、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理过失、事故进行讨论，分析和定性，提出整改意见与防范措施。 七、定期召开会议，分析护理质量与平安问题，找出隐患，提出防范措施。年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订方案，以不断提高医院的护理质量， 八、学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。 XX县区第二人民医院 医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案 医疗质量与医疗平安是医院管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院法制化
6、、标准化、科学化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 医院质量管理组织包括医院质量与平安管理委员会及各相关委员会、相关职能部门和科室质量与平安管理小组，院长是质量管理的第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安和持续改进方案。医务科、护理部、院感办、门诊部、药剂科、设备科等职能部门组织买施全面医疗质量与医疗平安管理的指导、检查、考核、评价职能，并向医院质量与平安管理委员会提出改进措施。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 科主任是科室质量
7、与平安管理第一责任人，负责组织科室质量与平安管理小组落实质量与平安管理及持续改进相关任 务，制定管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对科室质量进行检查和考核，科室医疗质量管理检查和考核须有方案、有记录、有分析、有整改措施、有实际效果，自查频次至少每月一次。 二、健全医疗质量管理组织，实现医疗质量控制目标。 （一）成立医疗质量与平安管理、药事管理与药物治疗学管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量与平安管理等委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题，有活动记录，重视工作实效。 （二）医疗质量控制目标1.病床使用率932.病床周转次数25次年3.平均住院日15天4.入
8、院病人三日确诊率905，择期手术患者术前平均住院日3天6.入出院诊断符合率957.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率609.急危重症抢救成功率852023.无菌手术切口甲级愈合率9711.甲数病案率95（无丙级病案） 12.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医 疗事故 13.三级、四级医疗事故发生率0.1 三、加强全员医疗质量和医疗平安教育、牢固树立质量平安意识，营造质量平安氯围，提高全员质量平安参与能力，质量平安培训纳入全员培训年度方案，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训方案，分类开展临
9、床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂，输血。医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理，重患抢救、复苏技术，物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等根本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量与医疗平安管理和持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗平安事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件， 六、加强重点部门及重点岗位的管理。医务部、护理部、院感办、门诊那。药剂科、设备科等职能部门高度重视
10、急诊科新生儿病房、血液透析科、手术科室、麻醉科。手术室、消毒供应室、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他 重点都门科室（门诊、感染性疾病科、检验科、药剂科、病案）的管理，制定可行的质控、益管方案和措施，重点查找医疗平安隐忠和薄弱环节，加强整改，每季度由检查，监控记录。 七、依法加强医疗技术管理，遵守高危，敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入，分级管理和监督评价管理，建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行平安、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 八、充分学习，应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的
11、医疗护理诊疗方案，标准临床医疗工作和医疗行为，台理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 九、坚持以病人为中心，强化以人为本的效劳理念，增强病患效劳意识，不断改进医疗效劳，优化就医环境，简化效劳流程，提高工作效率，加强沟通随访，改普医患关系，维护患者利益，实现医疗效劳标准化、人性化。 十、切实加强临床一线科室的医疗效劳质量，确保平安性和有效性，各科室根据医院医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的科室质量与平安管理和持续改进方案，并在实施过程中不断完善。 十、主要专业部门医疗质量与医疗平安管理和持续改进 （一）非手术科室医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案检查标
12、准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施。全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定，无副高以上人员的科室，山科主任确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检査治疗方案及方案调整、分析必须在病历中有记录。 检查标准2。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵病历书写规定，病历表达诊断及时、檢查合理、治
13、疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十三项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3。落实各项护理制度，加强护理质量管理。 考核方法及改进措施：科室有年度工作方案、季安排、月重点及年工作总结；有护理工作制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落买措施，定期检查：有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量记录，按pcda循环不断总结，分析、改进；对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况；护理培
14、训有方案有落实措施；护理标准化培训和继续教育率20230。 检查标准4。标准治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。 考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原那么及医院制订的抗 不断提高药事人员的业务水平 （3）加强药事人员效劳意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的效劳水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的效劳满意度不断提高。 （4）每季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 （5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施 （十）输血质量与平安管理和持续改进方案 检查标准1。
15、落实献血法和医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术标准等有关法律和标准。 考核方法：查看委员会，职责：实施细那么、考核方法；文件及资料：教育和培训记录 改进措施： （1）医院成立输血质量管理委员会，负责临床输血的技术指导和监管理：指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用：协词处理临床输血工作的重大问题。 （2）定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理方法（试行）、床输血技术标准等有关法律和标准井贯彻落实，加强输血科工作人员的业务学习，不断提 高业务能力。 （3）制订临床用血的管理制度，信息反响等制度。（4）制定临床输血管理实施细那么，、临床科室成分输血考核方法等规定并执行。 （5）每年组织医院医护人员进行临床输血应知识培训考核，使医护人员
