1、医务部全年工作总结 医务部等级医院评审工作小结 从2023年12月23日，卫生部公布三级综合医院评审标准细那么（2023年版）后，医务部自2023年1月始到2023月22日现场评审，整整利用了十个月的时间对细那么中与医疗管理相关的451款标准以及卫生厅新增条款的7条条款（占“三甲评审细那么所有条款的72.13%）及其中35条核心条款（占全部50条核心条款的72.92%），进行了全面的梳理和分工，将责任落实到各职能部门，以利于医院对“三甲工作的开展与推进。 在“三甲评审中对医疗管理的工作要求高，既要表达pdca循环的管理思路，又要对以前的管理工作进一步的梳理和标准。在时间紧，任务重，工作开展难度
2、大等情况下，为了做好“三甲迎检工作，医务部抽调5名专职人员到三甲办承担医院“三甲迎评的所有医疗管理工作，此外，医务部克服了重重困难，除完成日常的管理工作外，还加班加点完成“三甲迎评的各项监管任务。现将医务部“三甲迎评的主要工作总结如下： 一、标准制度、建立标准。按照三级综合医院评审标准实施细那么中的条款要求，利用2个多月的时间对医院200余条医疗管理制度进行了全面的审核，最终审核定稿制定了124项新的医疗管理制度，其中新增54项，修订70项。明确了医疗技术、手术分类标准、各科室手术分级目录、手术部位标识、各种手术权限的申报条件和范围、手术权限申报及审核程序以及手术权限动态化管理的内容。 二、承
3、担院科两级培训与考核工作任务，提高医务人员应知应会知晓率。为使临床、医技科室的医务人员能够深刻理解和领会细那么条款的要求，将质量与平安管理核心内容落实到日常的诊疗工作中，医务部面对涉及面广、落实难度大临床医技日常工作任务繁重等特点，从1月12日起共组织了24次院内培训，针对每个专业的要求，另外组织了专项培训和科级培训。为了方便大家学习及提高应知应会的知晓率，医务部花费大量的时间精心编制并下发了临床医师应知应会手册，将编制的医技科室应知应会手册挂网。 三、指导临床科室开展质量与平安管理活动，建立台账，利用pdca循环原理，评价持续改进效果。根据条款要求完成了临床科室24本台账及门诊、医技科室20
4、23本台账的建立，对台账的记录内容、封面的设计进行了统一规定，建立了2个模板科室，通过三个月的持续改进，使全院台账记录得到了进一步标准和统一。 四、做好院科两级督导检查，资料收集及分析反响。从3月份起，医务部共进行了6轮的检查和督导，对与医疗管理相关的458条细那么条款及35条核心条款进行了逐条、地毯式的检查、督导、反响及落实。对存在的问题及差距，逐条解决和攻破，使我院各临床、医技科室顺利完成了“三甲复审。 五、为了表达院科两级pdca循环的管理痕迹，医务部全体工作人员面对困难与挑战，同心协力，团结一致，克服了时间紧、工作任务重、人力缺乏等方面的困难，加班加点，牺牲个人休息时间，对督导检查资料进行收集、总结、分析及反响。认真按照条款要求，逐项整理和完善400余条细那么条款的监管资料，充分表达了院科两级质量与平安管理持续改进的效果，特别是抗菌药物管理、手术分级授权、病案质量、台账记录等方面成为了我院管理工作的亮点。在本次等级评审活动中，医疗管理工作获得了评审专家的一致好评。 第3页 共3页
