1、 评估 版 分级系统对肾囊性病变的诊断价值罗 辉，李 强，方 军，陈俊波，矫亮红 宁波大学医学院 浙江 宁波；浙江省宁波市泌尿肾病医院 浙江 宁波；宁波大学附属人民医院浙江宁波 【摘 要】目的 评估 版 分级系统（）对提高肾脏囊性病变影像诊断准确率的价值。方法选取经手术治疗的肾脏囊性病变患者的病理和影像学资料，共纳入 例患者，发现囊性病变共 枚，位医师分别使用 版（）和 版（）分级系统对囊性病变进行影像学评估。使用 检验评估 位医师评分结果间的一致性；使用 曲线评估 、对肾恶性囊性病变的诊断效能；采用卡方检验对各级分级评分进行分析。结果 的一致性较 有所提高（系数全部病变为、，肾恶性囊性病变为
2、 、）；、诊断恶性囊性病变的敏感度差异无统计学意义（）；诊断肾恶性病变的特异度、准确度和 值均高于 （均 ）。中对、类病变诊断更为精确，型检出恶性率更高，对 各级的诊断准确性也有所提高；因有 例直接排除囊性病变（诊断为癌），诊断非肿瘤性囊性病变更可靠。结论 较 一致性更好，诊断效能更高，应用于肾囊性病变的诊断，有助于临床诊疗决策。【关键词】肾；囊性肿块；分类；体层摄影术，线计算机中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），【】（）（，），（），），【】；，基金 项 目：浙 江 省 基 础 公 益 研 究 计 划 项 目（编 号：）；浙江省医药卫生计划项目（编号：）作者简介：罗辉（），女，医学硕士
3、研究生在读，副主任医师，主要从事医学影像学诊断工作通信作者：李强：年 首次提出囊性肾肿块分类方法，至今已经超过 余年。这种基于 的分类将囊性肾肿块分为 型（型），于 年更新的 分级标准（）在此基医学影像学杂志 年第 卷第 期 础上增加了 型，年 分级标准（）又进行了较大的更新和修订。本文就、对肾脏囊性病变影像诊断价值进行评估。资料与方法 一般资料选取 年 月 年 月经手术治疗并取得病理结果的肾脏囊性病变患者 例，其中男性 例，女性 例，年龄 岁，平均年龄（）岁。因体检或其他疾病发现囊性病变 例（），因腰部酸胀痛不适就诊 例（），因血尿就诊 例（）。纳入标准：患者术前均进行过 增强检查；影像学资
4、料齐全。排除标准：影像学资料不全；无法进行增强扫描患者；图像质量无法评估；高龄无法手术及无法手术者。检查方法采用飞利浦 排及 排 扫描仪，管电压 ，管电流 ，层厚 ，螺距，球管转速 转。扫描范围自双肾上极至下极，平扫完成后经患者肘正中静脉以 的速率注射非离子型对比剂（碘佛醇或碘海醇 ），剂量 ，总剂量约 ，后续以同样速率注射 生理盐水，于皮质期（）、髓质期（）以及排泄期（）行增强扫描。扫描完成后各期行冠状位、矢状位重建，层厚为 。图像评价由 位接受过 和 分级标准培训的放射科医师（医师 和医师，二者分别有 年和 年的泌尿系统影像学诊断经验）在未知病理情况下，对所有病例进行重新分级。两次评级间隔
5、不低于 个月。评价内容包括囊性病变的位置、大小、形态、实性成分占比、囊性及实性成分平扫 值与强化程度、囊内有无分隔、囊壁厚度、有无壁结节或突起、囊内或囊壁是否有钙化、病灶与周围结构的关系。按照相应分级标准进行分级。最终对医师（高年资医师）的分级结果进行诊断效能相关性的分析。评级标准采用 版肾脏囊性病变 分级标准解读。统计学分析使用 软件进行统计学分析。使用 一致性检验评估 位医师评分结果间的一致性；使用 曲线评估并计算 、诊断肾恶性囊性病变的诊断效能；用配对检验比较敏感度、特异度及准确度之间的差异，使用 检验比较 值之间的差异，为差异有统计学意义。结果 经手术取得病理结果的囊性病变 枚，良性病
6、变 枚，其中单纯性肾囊肿 枚，囊肿合并感染 枚，乳头状腺瘤 枚，纤维结节伴囊性变 枚，血管平滑肌脂肪瘤 枚；恶性病变 枚，其中低度恶性的多房囊性肾肿瘤 枚，囊性透明细胞癌 枚，乳头状肾癌 枚，管状囊性癌 枚，嫌色细胞癌 枚，透明细胞癌伴囊变 枚，琥珀酸脱氢酶缺陷型肾癌伴恶性变 枚。影像结果 枚肾脏囊性病变分布，其中左肾 枚，右肾 枚；肾上极 枚，肾中极 枚，肾下极 枚；病变直径范围为 ，平均（）。医师评级结果间的一致性，评级的一致性较 有所提高，见表。表 、评级结果的一致性病变分类病变数目（）版 版全部病灶 恶性病灶 注：版为采用 评分标准的 值；版为采用 评分标准的 值 、评分结果与病理结果
7、，见表。枚病灶在 版中不符合囊性病变定义直接诊断肾恶性肿瘤，包括 枚乳头状肾癌（图 ）、枚透明细胞癌伴囊变、枚囊性透明细胞癌、枚嫌色细胞癌。枚薄壁（）低密度影，其中 枚壁强化；枚薄壁低密度影伴壁钙化，其中细钙化 枚，粗钙化 枚；囊性病变伴少（个）且薄的分隔 枚，其中囊壁强化 枚；枚 平扫上呈均匀高密度（），其中 枚大于 ；增强扫描实质期 值为 的均匀密度病变 枚；枚囊壁增厚（）且强化，枚见多个强化分隔；枚见厚壁（）或分隔，枚壁或分隔强化且不规则（出现 与囊壁或分隔呈钝角的突起）；枚厚壁并见结节凸起（）样强化。、诊断恶性囊性病变的敏感度差异无统计学意义（）；医学影像学杂志 年第 卷第 期 诊断肾
8、恶性病变的特异度、准确度和 值均高于 ，差异有统计学意义（均），见表、（图，）。中对、类病变诊断更为精确，型检出恶性率更高，差异有统计学意义（），对 各级的诊断准确性也有所提高，见表。表 、评级结果与病理结果 病理结果（）囊肿和（或）良性病变恶性病变 病理结果（）囊肿和（或）良性病变恶性病变 其他总数总数表 、对恶性肾脏囊性病变的诊断效能项目恶性囊性病变 值诊断阈值敏感度（，）（）（）特异度（，）（）（）准确度（，）（）（）阳性预测值（，）（）（）阴性预测值（，）（）（）值（）（）（）表 、区分良恶性病变的统计学结果分类各级分类良恶性病变比（恶性 良性）总计（）（）（）（）（）（）（）（）（）
9、（）讨论肾脏囊性病变的定性诊断是临床工作中的难点，目前影像科医师和临床医师在临床实践中都使用 分类法，但临床实践及研究表明既往的 分类存在诸多不足。新版 分级系统（）已经提出，用以改进肾脏囊性病变的临床决策。本文主要从医师间评分一致性、诊断效能、以 类为手术指征时，比较 和 对肾脏恶性囊性病变诊断中的价值。评分结果间的一致性本文显示 的一致性较 有所提高（系数全部病变为 、.，肾恶性囊性病变为 、）。年对医师评分系统回顾确定，报告的 值在很大程度上分歧，绝对分歧在 之间，尤其在波斯尼医学影像学杂志 年第 卷第 期 图 平扫左肾下极见类圆形稍高密度影，大小约 ，值约 ，其前侧见一囊性病变 图 动
10、脉期，左肾病灶强化达 图 髓质期，左肾病灶 值仍达 图 评分与病理对照 曲线 图 评分与病理对照 曲线亚型、和群体中。以往版本中 和型囊性病变观察者间一致性较低，部分原因是“增厚”和“分隔”的标准不明确和主观性较强。与最初的 分类相比，提供了显著改善的阅片者一致性。中部分评分不确定的病灶在 中能够准确地被评估，从而可以减少医师评分间的差异，提升了恶性囊性病变诊断的一致性。诊断效能和恶性囊性病变的漏诊情况 定义了肾脏囊性病变的概念，病灶内以液体成分为主且实性成分占比 的肾脏病变，同时需要排除感染性、炎性、血管性疾病、外伤后病变及实性肿瘤伴坏死。本组病例中 枚透明细胞癌伴囊变、枚囊性透明细胞癌、枚
11、嫌色细胞癌在 中归为、类，根据 的定义直接诊断为恶性病变。枚乳头状肾癌因病灶 ，平扫为高密度影，值约 左右，增强后发现病灶强化约 左右，被误认为是对比剂增强容积效应导致，被 误诊为高密度囊肿，归为类，而 中明确规定高密度囊肿的 值大于 ，有研究认为未增强 值（）均匀高密度的恶性比例为，因此将其直接诊断为恶性病变。乳头状肾细胞癌 平扫实质部分多为稍高密度，常有坏死、囊变，增强扫描呈轻中度持续强化。如何分辨对比剂增强后的假增强，有文献报道可测量的增强被定义为在增强时 值 增 加 超 过 。消除了区分“可感知的”增强和“可测量的”增强的需要，而是明确地将增强定义为明确可见的增强，或使用定量阈值（值增
12、加 或 信号强度增加）。如果平扫图像上的均质肿块 值 ，静脉注射对比剂后增加 ，对于此类肿块，可能会有所帮助。双能量 或低峰值千伏成像可能会降低假增强的可能性。本文以 为诊断阈值，研究结果表明 的诊断效能、特异度及准确度高于，差异有统计学意义。与 相比，提高了肾癌诊断的特异性，敏感性差异无统计学意义，将一些囊性肿块从高分类转移到低分类。这是由于 囊壁增强和钙化程度的存在与否不那么重要，而壁厚、间隔厚度和壁结节是关键特征。以 级肾脏囊性病变作为手术指征时，及 都漏诊了 例肾恶性病变，分别是低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤（，）类 枚、类 枚、囊性肾细胞癌类 枚。以往被称为多囊性肾细胞癌，因其恶性
13、程度低且预后良好于 年被国际泌尿病理协会更名。将 例 分级为类病例，而 将其降级为 类，是因医学影像学杂志 年第 卷第 期 为 中对壁增厚有明确定义，囊壁光滑，略增厚（）且强化，或略增厚的 个或多个强化分隔又或多个（个）强化的光滑、薄（）分隔。因此当 主要表现以多房囊性病变为特征，且无周围侵犯和转移时应考虑本病的可能。此外，本文中虽然 正确诊断了 误诊为类的 枚病变，但是 及 共同误诊了 枚良性病变，仍有较高的假阳性率，因此，对于难以诊断的囊性病变，可行 及超声造影联合检查，以进一步提高恶性肾囊性病变的诊断效能。与 区分良恶性病变的统计学结果 针对各级别肾脏囊性病变恶性率报道差异较大，有文献统
14、计、和类肾脏囊性病变研究显示恶性率分别为 （，）、（，）、（，）、.（，）、（，）。本文 对，类病变显示恶性率分别.、，分别为 、。对类病变诊断更为精确，型检出恶性率更高（值 ）。对于原来诊断为类的病变大多更改为 和类。中对、类病变诊断更为精确，型检出恶性率更高，有统计学意义，对 各级的诊断准确性也有所提高。本文的局限性：）本文样本量偏少，其中恶性病变样本量过少，存在数据偏倚可能，后续将进一步增加样本量以证实此结果；）本文为回顾性分析，后期将进行多中心前瞻性工作，以提高结果的可靠性；）本文入组了 检查资料，缺乏 影像资料，后期将进一步探讨。综上所述，较 一致性更好，且诊断效能更高，应用于肾囊性病变的诊断有助于临床诊疗决策。参考文献：，（）：，（）：，（）：，：，（）：康欢欢，白旭，王海屹 版肾脏囊性病变 分级标准解读 中华放射学杂志，（）：，：（），（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：赵志刚，梁晓超，赵振华，等 肾乳头状细胞癌的多层螺旋 诊断 中国医学影像学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）医学影像学杂志 年第 卷第 期
