1、作者简介：徐丽珍（），女，本科，硕士在读，主管护师收稿日期：通信作者：黄丽华，基金项目：浙江大学医学院附属第一医院护理学科建设科研项目，编号 锻炼在多发性骨髓瘤化疗所致周围神经病变患者中的应用研究徐丽珍，孙彩虹，杜锋蔚，罗皓蔚，施慧，殷钰，黄丽华浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 摘要：目的探讨 锻炼在多发性骨髓瘤化疗所致周围神经病变患者中的应用效果。方法便利选取 年月 月在浙江大学医学院附属第一医院血液科接受药物化疗后出现周围神经病变的多发性骨髓瘤患者为研究对象，按患者收治不同病区分成对照组和试验组，各 例。对照组采用常规护理方案，试验组在常规护理基础上实施 锻炼。于入组日、干预后周使用癌
2、症治疗相关神经毒性功能量表、美国国立癌症协会药物毒性评分标准 版、疼痛数字评分量表、匹兹堡睡眠质量指数量表比较两组患者周围神经病变症状程度、疼痛、睡眠状况等方面的差异。结果干预周后，两组周围神经病变程度分级比较（.，）、神经疼痛评分比较（.，）、癌症治疗相关神经毒性功能量表总分比较（.，）及睡眠质量指数总分比较（.，）差异有统计学意义。结论 锻炼能有效降低多发性骨髓瘤化疗所致周围神经病变程度，减轻周围神经病变疼痛水平，改善患者睡眠质量，提高患者生活质量。关键词：多发性骨髓瘤；周围神经病变；癌症患者运动；护理 ：，：（）（）（）（），（），（），（）（）（.，），（.，），（.，）（.，），：；
3、中图分类号：文献标识码：文章编号：（）多发性骨髓瘤是起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，能破坏人体造血功能及骨骼、肾脏等系统，愈后不良，好发于老年人，发病率逐年增高，占所有恶性肿瘤的，占血液系统恶性肿瘤的，居第二位。以硼替佐米为基础药物的联合化疗可以显著提高疾病缓解率并延长患者生存期，但其最主要的不良反应是引起周围神经病变。研究显示，多发性骨髓瘤患者化疗所致周围神经病变（，）发生率为 ，症状复杂多样，化疗结束后症状可持续存在，影响患者生活质量，护理与康复 年月第 卷第期严重时会导致药物使用剂量减小、延迟治疗甚至停药。当前干预 的方法以营养神经和止痛对症处理为主，但效果局限。研究 提出，癌 症 患者
4、运动（，）能有效减轻实体肿瘤患者化疗所致的周围神经病变程度，是一种个性化、循序渐进、无需监督、低至中等强度的居家有氧联合抗阻运动。本研究将 锻炼引入多发性骨髓瘤化疗所致周围神经病变患者的管理中，探讨该运动方案对血液病患者的实践效果，以期促进患者康复。对象与方法 研究对象采用便利抽样法，选取 年月至 月，在浙江大学医学院附属第一医院血液科接受以硼替佐米为基础药物化疗后出现周围神经病变的多发性骨髓瘤患者 例为研究对象。纳入标准：符合 中国多发性骨髓瘤诊治指南 多发性骨髓瘤的诊断标准，并且使用以硼替佐米为基础药物的化疗方案至少个周期；使用美国国立癌症研究所研制的药物毒性判定标准（，）版评定周围神经病
5、变分级处于级；美国东部 肿 瘤 协 作 组（，）体能分级标准评分分；年龄 周岁，同时具备能准确理解研究者相关问题的能力；知情同意并自愿加入本研究。排除标准：具有明显精神疾病患者；有严重心肺功能、肝功能不全者，接受血液透析者；有糖尿病病史、静脉血栓、个月内骨折病史，严重骨质疏松、肢体功能活动障碍的患者。剔除标准：患者未完成 锻炼方案的。本研究已通过所在医院临床研究伦理委员会伦理审查，批件号：（）快审第（）号。以避免研究对象间相互影响，遵循同期对照原则，按患者收治不同病区进行分组。干预方法 对照组对患者实施多发性骨髓瘤化疗常规护理。药物使用：遵医嘱口服甲钴胺片（每片 ），每次片，次；硼替佐米采用皮
6、下注射方式给药。指导患者自我评估周围神经病变症状；给予患者日常生活指导、饮食指导、安全指导，加强心理护理等。试验组在对照组的治疗和护理基础上借鉴 锻炼方案，根据多发性骨髓瘤的疾病特点对训练方案进行修订并实施。修订 锻炼方案针对多发性骨髓瘤患者易发生骨折的特点，讨论分析 锻炼处方运动机制。由于 患者可出现下肢麻木无力，为保证运动安全，锻炼方案中第一部分有氧运动项目不考虑步幅、步速及行走距离，以步数作为锻炼指标。锻炼方案的第二部分为使用渐进式弹力带抗阻训练，首先由康复医学医生正确演示每一个抗阻动作，根据人体力学进行分析，剔除了划船运动、躯体侧弯、深蹲、扩胸这个对多发性骨髓瘤患者具有潜在骨折风险的动
7、作，初步保留了针对肱二头肌、肱三头肌、臀部肌群及下肢肌群所设定的个动作清单。运动频率每周次，持续周作为一个疗程。研究者对 例患者进行预试验，周后予以效果评估并根据患者反馈意见进行第轮锻炼方案修订。新修订的 锻炼方案中第一部分有氧运动仍为步行，锻炼开始前先测评患者步行基数，干预周后鼓励患者每周锻炼日步数在上周平均数上递增。第二部分抗阻训练中最终保留坐姿抬腿、坐姿踢腿、坐姿手臂抬举、立位手臂抬举个动作结合拉伸弹力带，运动方式、方法、强度见表。抗阻运动由康复医学医生正确演示并录制视频。实施 锻炼方案发放运动工具包。每个工具包里含根不同颜色的弹力带（每根长、宽 ，阻力程度以拉伸倍长度为参考，按照阻力从
8、小到大排列依次有：红色 磅、绿色 磅、蓝色 磅）、个计步器、份运动注意事项宣教单、份步行记录清单、个运动视频扫描二维码。研究者指导患者工具包内物品使用方法。每周运动，化疗日及次日休息，连续周为一个锻炼疗程。步行基数测量方法：干预正式实施前患者起床后腰间佩戴计步器，连续记录日常步数，再根据这的平均步数作为第一周锻炼日行走的基数；渐进式抗阻力训练采取个动作，结合适合患者力量的弹力带，一举一回为一个完整动作，拉伸过程中需保持肌肉紧张感，然后放松，单个动作重复 次，每组动作完成后间歇 ，一次运动需护理与康复 年月第 卷第期 ，患者也可根据自身体力在内分次完成。弹力带阻力大小选择以患者运动过程中稍微出汗
9、或稍感吃力为宜。嘱患者运动时着宽松衣物和防滑鞋，选择安全的场所，避免人多、空气差的环境，抗阻运动选择在两餐之间进行，当患者出现冒冷汗、头晕、心慌、胸闷、疼痛等不适立即停止运动，在运动记录清单上备注并及时联系研究者。每周对患者进行次随访，次为入院化疗时，另次微信或电话询问患者居家锻炼情况，确保患者能适应每周的运动任务。研究工具 一般资料调查表通过查阅文献，研究团队讨论后设计一般资料调查表，内容包括人口社会学资料（性别、年龄、职业状况、受教育程度等）及疾病相关资料（化疗方案、化疗周期、周围神经病变持续时间等）。版 该量表常用于评估化疗患者用药安全性，从感觉神经和运动神经病变后的症状是否造成躯体功能
10、障碍，对日常生活能力的影响两个维度评估。每个维度从级（正常）到级（死亡）描述。周围神经病变程度评判，恶化：神经毒性分级上升；无效：神经毒性分级未改变；改善：麻木、疼痛、感觉异常等症状好转，神经毒性分级下降。疼 痛 数 字 评 定 量 表（，）为 分 个数字，分为无痛、分是轻度疼痛（能忍，不影响睡眠）、分是中度疼痛（影响睡眠）、分是重度疼痛。数字越大，则表示疼痛越明显。癌症治疗相关神经毒性功能评估量表（，）该量表包括感觉、运动、听觉、功能障碍个维度（个条目），采用 级评分，从“没有”到“非常严重”依次记为分，总分为 分，得分越高表明 症状越严重，对日常生活质量的影响也越大，系数为 。匹 兹 堡
11、睡 眠 质 量 指 数 量 表（，）该量表从主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物以及日间功能障碍个维度评估成年人睡眠质量。每个维度得分为分，总分为 分，得分越高表示睡眠质量越差。分，睡眠质量很好；分，表修订后 锻炼方案（第二部分：抗阻运动）时间运动方式运动方法运 动 强 度第一周坐姿抬腿坐位，双手放在身体两侧，协助身体摆正。弹力带一端固定在椅腿上，另一端绑在同侧大腿中间部位，保证膝关节与地面呈直角，往正上方抬腿，拉伸弹力带至最高点双下 肢 每 个 动 作 训练 次坐姿踢腿坐位，双手放在身体两侧，协助身体摆正。弹力带一端固定在椅腿上，另一端绑在同侧脚踝关节，向正前方
12、踢腿将弹力带拉到最远缓慢回收到起始位置第二周坐姿抬腿方法同前四肢轮流训练 次坐姿踢腿方法同前坐姿手臂抬举坐位，将弹力带一端环绕在一侧大腿上，同侧手心向上紧握弹力带，以肘关节为活动的支点，前臂往上拉紧弹力带贴紧上臂缓慢伸直后向下放松弹力带立位手臂抬举站立位，保证双脚与肩同宽，微屈双膝，将弹力带环绕一侧腕关节一圈后穿过对侧肩膀，对侧手拉紧弹力带两端并将其固定在此侧前胸，缠绕弹力带侧肢体保证手心向上，肩关节外旋，以肘关节为活动的支点，保持手臂上下直线运动第三周第六周坐姿抬腿方法同前四肢轮流训练 次坐姿踢腿方法同前坐姿手臂抬举方法同前立位手臂抬举方法同前护理与康复 年月第 卷第期睡眠质量还行；分，睡眠
13、质量一般；分，睡眠质量很差。本研究以 评分分为临床界定患者存在睡眠障碍。刘贤臣等 进行信效度检验发现，该量表的内部一致性系数为 。资料收集方法与质量控制措施由进行统一培训过的研究组内专职调查者收集问卷。其中一般资料调查量表干预前收集一次，其他测评工具分别在干预前和干预后周共收集次。调查人员对患者进行一对一指导，完成量表填写时间约为 。除 版由经管医生评估外，其他调查表由患者填写，由于客观原因无法亲自填写的由调查者在无诱导情况下为患者阅读并协助填写。量表回收时再次核对患者相关信息以确保无误。研究者和调查者进行双人核对问卷并分类登记。统计学方法使用 软件进行数据统计分析。计数资料（性别、受教育程度
14、、化疗方案、病程等）采用例数（百分比）描述，组间比较采用检验。计量资料（年龄，两组患者之间以及干预前后的 症状评分、等）采用均数标准差或中位数（四分位间距）描述，对于正态分布的数据采用两独立样本检验；版周围神经病变分级属于非正态分布，采用 检验，以 为差异具有统计学意义。结果 两组患者一般资料比较本研究共纳入试验组和对照组各 例，两组患者一般资料具有可比性，见表。两组患者干预前后 版周围神经病变程度比较两组患者干预前后周围神经病变程度比较差异有统计学意义（），见表。表两组患者一般资料比较项目试验组（）对照组（）统计量值值性别例（）男（）（）女（）（）年龄岁 ）表（续）项目试验组（）对照组（）统
15、计量值值社会劳动类型例（）体力劳动（）（）脑力劳动（）（）受教育程度例（）文盲（）（）小学及以上（）（）吸烟史例（）是（）（）否（）（）饮酒史例（）是（）（）否（）（）止痛药例（）有（）（）无（）（）催眠药例（）有（）（）无（）（）使用神经毒性药物例（）单药（）（）多药合用（）（）化疗周期例（）个周期（）（）个周期（）（）病程例（）个月（）（）个月半年（）（）半年 年（）（）年（）（）注；）值；）值。表 两组患者干预前后 版程度比较 例（）项目试验组（）对照组（）值值恶化（）（）无效（）（）改善（）（）两组患者干预后 评分比较两组患者干预前后神经疼痛 评分及干预差值比较差异有统计学意义（），见
16、表。护理与康复 年月第 卷第期表两组干预前后 评分比较分 组例数干预前干预后干预差值对照组 （）试验组 （）统计量值 ）值.注；）值；）值。两组患者干预前后 的症状比较两组患者干预前后 总分、维度得分及干预差值比较差异有统计学意义（），见表。两组患者干预前后睡眠状态比较两组患者干预前后 总分、各维度得分及干预差 值 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（），见表。表两组患者干预前后 得分比较项目分组例数干预前干预后干预差值感觉维度运动维度听觉维度功能障碍 总分对照组 （）试验组 （）统计量值 ）值.对照组 .（.）试验组 .（.）统计量值.）.）.）值.对照组 .（.）试验组 .（.）统计量值.）.）.）值.对照组 .（.）试验组 .（.）统计量值.）.）.）值 对照组 （）试验组 （）统计量值 ）值.注；）值；）值。表两组患者干预前后 评分比较项目分 组例数干预前干预后干预差值主观睡眠质量入睡时间对照组 （）试验组 （）统计量值 ）值 对照组 （）试验组 （）统计量值 ）值 护理与康复 年月第 卷第期表（续）项目分 组例数干预前干预后干预差值睡眠时间睡眠效率睡眠障碍使用催眠药物日间
