1、医疗卫生制度改革 医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两局部，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本章将二者作为一个整体来进行回忆，而医院改革那么作为本局部的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，笔者将医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。 第一阶段：19781984年 （1）本阶段社会经济背景。在方案经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生效劳网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，
2、新生儿死亡率从新中国成立前的200降低到1981年37.6，孕妇死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命时期，卫生事业开展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政根底薄弱，卫生费用紧缺;医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员缺乏，专家、学者、专业人员知识老化;许多地方疾病多发，卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，
3、拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的开展，不断为卫生事业提出新的要求。4 （2）改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设;同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。 1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县。同年，卫生部等三部委联合发出了
4、关于加强医院经济管理试点工作的通知。接着又开展了“五定一奖和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩的方法，并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了医院经济管理暂行方法和关于加强卫生机构经济管理的意见，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此根底上，1982年卫生部公布全国医院工作条例，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。4 在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部关于允许个体开业行医问题的请示报告得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗效劳机构
5、奠定了基矗同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的缺乏，促使国有医院的改革更加顺利地进行。 （3）阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前根本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。4 （1）本阶段社会经济背景。1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了中共中央关于
6、建立社会主义市场经济体制假设干问题的决定，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义根本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。4 （2）改革进程。1992年9月，国务院下发关于深化卫生医疗体制改革的几点意见，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入缺乏，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题突出，群众反映强烈的后患。4 针对医院注重效益而
7、无视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的群众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基矗1997年1月，中共中央、国务院出台关于卫生改革与开展的决定，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、
8、改革卫生管理体制、积极开展社区卫生效劳、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。 在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了关于加强医疗质量管理的通知要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布医疗机构管理条例（国务院179号令），对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。4 （3）阶段特点。这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。 第四阶段：20222023年 （1）
9、社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断开展，党的执政纲领和路线与日俱进。2022年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2022年中共十六届三中全会召开，提出科学开展观。 随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入缺乏，再加上卫生政策失当，在2022年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2022年sars事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策
10、，客观上影响和推动了卫生体制的改革。4 （2）改革进程。作为贯彻中共中央国务院关于卫生改革与开展的决定的总体文件 医药分开 ，国务院办公厅于2022年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委关于城镇医药卫生体制改革的指导意见。之后陆续出台了13个配套政策，包括是：关于城镇医疗机构分类管理的实施意见、关于卫生事业补助政策的意见、医院药品收支两条线管理暂行方法、关于医疗机构有关税收政策的通知、关于改革药品价格管理的意见、关于改革医疗效劳价格管理的意见、医疗机构药品集中招标采购试点工作假设干规定、药品招标代理机构资格认定及监督管理方法、关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见、关于开展区域卫生规划工作
11、的指导意见、关于开展城市社区卫生效劳的假设干意见、关于卫生监督体制改革的意见、关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见。 在上述配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2022年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。2022年XX市政府批转关于市属医院实行医疗效劳资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知提出了托管制的设想;2022年年初XX省市级卫生事业单位投融资改革方案出台，这也是产权化改革的探索;有关部门在地方进行“医药分开的试点，按照“医药分家的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。4 本阶段城市社区卫生效劳
12、工作受到重视，2022年12月卫生部印发城市社区卫生效劳机构设置原那么、城市社区卫生效劳中心设置指导标准、城市社区卫生效劳设置指导标准。2022年11月卫生部印发城市社区卫生效劳根本工作内容（试行），同年12月印发关于2023年城市社区卫生效劳开展目标的意见。2023年年初，国务院又发布了关于开展城市社区卫生效劳的指导意见，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织开展提供了政策支持。 （3）阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典爆发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一
13、个阶段的到来埋下了伏笔。 第五阶段：2023年至今 （1）社会经济背景。中共十六届三中全会提出科学开展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的开展观，促进经济社会和人的全面开展，按照五个统筹（统筹城乡开展、统筹区域开展、统筹经济社会开展、统筹人与自然和谐开展、统筹国内开展和对外开放）推进各项事业的改革和开展。“看病难，看病贵的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学开展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。 随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从
14、2023年我们开始深入反思的同时，这种争论开始公开化。其中标志性事件是7月28日中国青年报刊出的由国务院开展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：中国的医疗卫生体制改革根本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论根底之上，而正是因为这份报告让2023年成为新一轮医疗体制改革的起点。 （2）改革进程。2023年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容。 2023年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示。解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家
15、宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随着这一问题的逐渐凸现，卫生部开始尝试制定关于深化城市医疗体制改革试点指导意见，其中关注较多的是2023年的“3月28日稿和“7月13日稿，虽然这两稿都没有对外公布，只是在内部征求意见，但是参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即更加强调公立医疗机构的公益性质。4 除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构效劳质量的管理。2023年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记效劳宗旨，树立“以病人为中心的理念，标准医疗行为，改善效劳态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。11月卫生部发布了医院管理评价指南，细化了医院的评价指标。2023年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题的医院管理年活动。202223年4月卫生部等七部委下发关于开展创立“平安医院活动的意见，意见为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了奉献。4 2023年9月，联合国开发方案署驻华代表处发布2023年人类开展报告，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院开展研究中心课题组的研究结果。 2023年9月，成立了由11个有
