公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 表号：卫统9表注册地址： 制表机关：卫生部地址： 批准机关：国家统计局行政区划代码： 批准文号：国统制2022235号被监督单位组织机构代码：- 有效期至：2023年被监督单位经济类型代码： 一、根本情况 法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数从业人员数持健康合格证明人数 2营业面积m 二、单位类别 宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅体育场（馆）游泳场（馆）公园展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室公共交通工具 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无 2.饮用水：集中式供水（其中：管道分质供水）二次供水分散式供水其他 四、经营状况 1.营业2.关闭 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号： 2.新发变更延续注销 日期：年月日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况a级b级c级不予评级未评级 报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期： 填报说明： 报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限。本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。 第2页 共2页
