1、DOI1019792/jcnki1006-6411202302041工作单位华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉430000作者简介罗灯梅，女，本科，护师收稿日期2021-09-23 个案护理1 例急性心肌梗死反复心搏骤停患者联合应用ECMO+IABP+CT 的护理罗灯梅程捷陆丽娟摘要总结 1 例急性 ST 段抬高型心肌梗死患者反复心搏骤停经 CP 后联合应用体外膜肺氧合器(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)、连续性肾脏替代疗法(CT)的护理救治经验。救治过程中，患者发生 3 次心搏骤停，经 CP 抢救后及时、有效地予以IABP、ECMO 等循环辅助装置的干预，经过严密监测生命体征、观
2、察血流动力学变化等一系列规范化治疗与精心护理后，该患者康复出院。关键词急性心梗;心搏骤停;体外膜肺氧合;主动脉内球囊反搏;护理急 性 心 肌 梗 死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血所致1。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention，PCI)是目前临床上救治 AMI 的有效措施。但对于 AMI 合并心搏骤停的危重患者往往需要立即进行心肺复苏，再进行 PCI 治疗，而对于心肺复苏后仍存在心源性休
3、克的患者应尽早使用循环辅助装置2。器械辅助治疗可以改善外周血流动力学状态，部分替代心脏工作，主动脉内球囊反搏(IABP)能改善冠状动脉血流灌注，同时降低心脏后负荷及心肌耗氧量;体外膜氧合器(ECMO)可实现体外部分或全部替代心肺功能，为患者提供循环和呼吸支持，其可提供双室血流，还可保障血氧供应，从而改善合并严重心肺功能不全患者的休克状态3。其中，ECMO 治疗过程中很多患者会出现一定程度的急性肾损伤(AKI)，并且有较大概率引发患者死亡，针对此情况，临床上常用连续性肾脏替代治疗(CT)改善 ECMO 治疗后出现的不良症状。而早期血运重建是 AMI 合并心源性休克患者死亡率和 1 年生存率的唯一
4、独立预测因素4。在 ECMO联合 IABP 及 CT 治疗中除了依托医生精湛的医技以外，患者治疗期间的护理也尤为重要，现将本案的护理体会介绍如下。1临床资料患者，男，56 岁，因“间断胸痛 20 余天，加重 3天”于 2021 年 2 月 4 日 21:30 入住本院心内 CCU，诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死，患者既往有多发性骨髓瘤病史，目前在本院规律化疗，否认其他病史。入院后，患者临床表现为间断胸闷、胸痛，无其他不适。次日 2:30，患者突发意识丧失、呼之不应，大动脉不可触及，心电监护心率测不出，血压 80/40mmHg，血氧饱和度 82%，立即予以心肺复苏并组织抢救，期间予以经口气管
5、插管，机械通气;2:36，患者恢复心跳，在急救团队的配合下，立即给予患者进行冠状动脉造影+PCI 术;2:45，患者再次心搏骤停，经心肺复苏 3 min 后患者心跳恢复，术中冠状动脉造影显示:LAD 近中段长节段病变，狭窄 80%，CA 后侧支近中段狭窄 80%，术中多次出现室速，予以利多卡因静推后室速停止，术中植入右股动脉 IABP(心电触发模式，反搏比 11)、右股静脉临时起搏器(起搏频率 80 次/min，输出电压 5 V，感知灵敏度2 mV)，气管插管接有创呼吸机辅助通气(SIMV:容量控制+压力支持模式，PEEP:5 cmH2O，呼吸频率16 次/min，潮气量 450 mL)。患者
6、术后当日 10:04再次突发室速(160 220 次/min、有创动脉压降至30/20 mmHg)、心搏骤停，立即行心肺复苏及药物抢救，于10:40植入左股 VA-ECMO 治疗后血压逐渐回升至 104/70 mmHg，心率 103 次/min。ECMO 联合IABP、CT 运转期间进行 PCI 治疗，患者未再发生室性心律失常、心搏骤停等情况，术后患者持续镇静，循环及呼吸功能较之前有所好转，ECMO 应用期间未发生出血、血栓、感染等并发症，左心功能好转(射血分数为 46%)，患者接受 ECMO 治疗 4 天后撤机，住院 11 天后康复出院。2护理21急救护理211高质量的心肺复苏和团队配合高质
7、量的心肺复苏是抢救心搏骤停患者的关键，发现并判断患者心搏骤停后，当班护士立即给予心肺复苏术，通知值班医生及心内科二线，并启动心搏骤停应急预651Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2案，组织团队配合抢救，因患者发病时为夜间，受人员限制，立即启动夜班抢救应急预案，由高年资护士负责调配:护士 A 位于患者头部位置，负责保护颈椎和开放气道，给予呼吸支持，评估及进行现场调配;护士 B 位于患者右侧位置，负责胸外心脏按压、除颤;护士 C 位于患者左侧位置，负责建立静脉通路，给予抢救药物、循环支持，及时向医生汇报并记录生命体征。212建立人工气道，尽早给予机械通气患者发生心
8、搏骤停同时伴有呼吸骤停，立即给予简易呼吸球囊辅助通气，并通知麻醉科进行床边气管插管，插管成功后立即给予有创呼吸机辅助通气，根据患者氧合及血气分析结果调节呼吸机参数。213建立静脉通路，监测血流动力学变化快速建立静脉通路，给予液体复苏，约 10%的急危重症患者由于休克、心搏骤停等原因无法快速建立静脉通路，而快速建立血管通路是患者复苏的首要步骤5，对于该类重症患者，本科室常规留置 2 个及以上静脉留置针并确保其有效，以备抢救使用，遵医嘱快速给予抢救药物及补液治疗。予以留置动脉导管，动态监测血压变化，直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，真实可靠，可随时取值，尤其
9、在应用血管活性药物时可及早发现患者血压的突然变化。214快速进行 ECMO 管路预冲由于 ECMO 一般都是在紧急情况下使用，需要护士具备熟练且快速的管路预冲技能。这就需要护士在平时训练中熟练掌握 ECMO 管路的预冲，以便在医生床边经皮穿刺置管完成前预冲完毕。22ECMO 联合 IABP、CT 的护理管理本例患者应用了 ECMO 联合 IABP、CT 的救治措施，通过 VA-ECMO 替代患者心肺功能，增加冠状动脉血供，保证外周器官灌注，增加自主循环恢复的可能性，并为治疗基础疾病提供时间6;通过 IABP 辅助治疗，改善心脏后负荷;ECMO 联合 CT 能够发挥各自优势，清除体内炎性因子，并
10、随时调整容量及改善内环境，促进了肾功能的恢复7。221导管的固定与维护本例患者有气管插管、IABP、ECMO 等多条高危管路。为预防管道滑脱，妥善固定好管路位置，根据管路类型不同使用不同的导管固定装置进行了二次固定，并及时动态地对这些管路进行管道滑脱风险评估，给予患者镇静镇痛药物;针对高危管道，我们将患者双上肢及双下肢进行保护性约束，每 2 h 评估约束处皮肤皮温、松紧度及血运情况，每班评估约束的必要性，如患者清醒后或拔除管路后，及时解除不必要的约束。同时，根据集束化管理策略来预防导管相关性血流感染:每日评估留置导管的必要性，在床尾建立各管路的查验表，尽早拔除不必要的管路;在日常的观察与维护中
11、，严格执行手卫生及无菌操作，每班观察、评估导管的完好性;做好交接班与日常护理记录。222循环系统管理做好 ECMO、IABP、CT 治疗期间各参数及指标监测。首先，应做好心率、心律和有创血压的连续监测，根据各项检测结果采取积极措施，本例患者在 ECMO 联合 IABP 治疗期间未再发生阵发性室性心动过速，遵医嘱逐渐下调抗心律失常及多巴胺等升压药使用量，直至心律、血压恢复正常(平均动脉压维持在 65 mmHg 以上)。每小时记录 ECMO 的转速和流量，对比动静脉管路的颜色;每小时记录 IABP 的反搏压和平均压;每小时关注 CT 的超滤量、患者自身的尿量及电解质等内环境的变化;每班关注血红蛋白
12、、凝血指标、肝肾功能及血乳酸的变化，以便随时报告医生，动态调整用药。每日关注心脏彩超结果，以此来了解患者心功能的恢复情况。223出血及栓塞的观察与护理VA-ECMO 较VV-ECMO 患者更易并发出血和血栓，因为股动脉置管需要更高水平的抗凝以降低动脉血栓的风险，但使用全身抗凝必然会导致患者体内凝血功能异常，并可能发生出血、血栓等情况8。ECMO 抗凝的基本目标是不出血、适度抗凝，为达到此目标，护士对该患者每 2 h 进行激活全血凝固时间(ACT)的监测，并将 ACT 维持在 180200 s;每 4 h 监测活化部分凝血活酶时间(APTT)并维持在 6080 s，使用静脉肝素钠作为抗凝药物，E
13、CMO 建立时静推肝素钠50100 U/Kg，运转中持续微量泵入肝素钠溶液(生理盐水 48 mL+肝素钠12 500 U)，根据监测及查血指标来调整肝素的用量9。每小时用手电筒照射膜肺两端及 ECMO 各管路连接处是否有血栓形成并做好标记。动态监测患者凝血功能、D-二聚体、血小板等指标。在股动静脉插管时，插管侧下肢血供受到不同程度的影响，即可引起肢体缺血，严重时可导致缺血性坏死10，早期应密切观察插管肢体的循环状态，每日记录双侧腿围，比较双下肢皮温及颜色。出血是 ECMO 最常见的并发症，在 ECMO 过程中预防出血尤其重要，除了根据各凝血指标合理应用肝素外，在 ECMO 建立之前:常规给予动
14、脉导管的留置，便于动态监测血压及采血，减少穿刺采血;尽量减少静脉穿刺、减少气管内吸痰，严格按需吸痰，以避免由以上操作导致的难以控制的出血;751当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)吸痰及有创操作时动作须轻柔，避免不必要的损伤;每日监测血常规及出血相关的临床表现。224ECMO 联合 CT 的容量管理对于 ECMO患者，因本身心功能严重受损，以及早期 ECMO 所继发的炎症反应，常常会发生毛细血管渗漏，如输入过多液体将会加重全身水肿和心肺衰竭。因此，ECMO液体管理的目标是使细胞外液容量恢复并保持在正常水平。如血流动力学稳定，可持续使用利尿剂直至达到干体重，如对利尿剂反
15、应不佳或肾功能不全者，可使用CT。本例患者ECMO 支持18 h 后使用CT 以此来达到液体出入量的正负平衡。每日查心脏彩超评估心功能，监测心房、心室大小及每搏输出量等指标，监测脑钠肽及肌钙蛋白 I 的变化11。225预防感染的护理ECMO 支持过程中合并感染将导致 ECMO 支持时间和 ECMO 撤离后的机械通气时间明显延长，使患者病死率和并发症发生率显著增加。预防感染是管理 ECMO 患者中的重要环节，对于该类患者，护士应尽量减少对血管通路的操作，避免管路连接口分离，避免在 ECMO 管路端、接口端进行采血12，若必须通过管路采集血标本时，严格消毒接口，并尽量集中采血。医务人员在置入 EC
16、MO、IABP 管路及进行有创操作时，严格执行无菌操作原则，给予最大化的无菌屏障。定时更换无菌敷料，如被血液或尿液污染时，应立即更换。每日监测体温、血常规、降钙素原等感染指标的动态变化。根据情况遵医嘱合理使用抗生素治疗。护士对气管插管、中心静脉置管及尿管在置管 3 天后进行拔管的评估，如评估为无留置的必要，及早联系医生拔除管路。严格预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，抬高床头 3045，每日进行 34 次口腔护理等。早期给予肠内营养以维持肠道黏膜功能，防止菌群移位，避免静脉高营养及相关感染。226预防压力性损伤的护理患者应用 ECMO联合 IABP、CT 治疗期间，由于管路种类多，且遍布全身，管路管理起来有难度，因此每班更应关注全身皮肤情况，尤其是易受压部位，如骶尾、两侧髋部、足跟、内外踝等，正确摆放各仪器管道，在管路与皮肤中间垫纱布，避免医疗器械引起的压力性损伤。每天由责任护士与助理护士擦洗皮肤 2 次，每日更换病员服及床单位，保持床单位的整洁干燥。每24 h 更换卧位，受压部位给予泡沫敷料减压，以此来预防压力性损伤的发生。每周 2 次常规压力性损伤评估，再根据 Braden 评分进行动
