1、基于脑神经代谢物变化研究经颅直流电刺激配合认知训练治疗卒中后认知功能障碍的疗效杨健，梁桂生，邓嘉威，廖成钜，周光辉基金项目：东莞市社会科技发展（一般）项目（）收稿日期：作者单位：东莞市松山湖中心医院（东莞市第三人民医院）神经康复科，广东 东莞 作者简介：杨健（），男，主治医师，主要从事神经康复方面的研究。通讯作者：周光辉，【摘要】目的：观察经颅直流电刺激（）配合认知训练对卒中后认知功能障碍患者认知功能恢复的影响。方法：选取 例卒中后认知功能障碍患者，随机分为对照组和观察组，对照组给予认知训练，观察组在对照组治疗基础上给予 。比较组患者治疗前后的认知功能、日常生活活动能力及脑神经代谢物表达水平的
2、变化；采用随机行走模型评价组患者治疗后脑神经代谢物表达水平的改善情况。结果：观察组治疗总有效率明显高于对照组（、，）；组患者治疗后的简易智力状态检查量表（）、蒙特利尔认知评估量表（）、改良 指数（）、功能独立性评定量表（）评分较治疗前均显著增加（均 ）；组患者血清去甲肾上腺素（）、多巴胺（）水平、羟色胺（）羟吲哚乙酸（）、，二羟基苯乙酸（）高香草酸（）比值、脑内氮乙酰天门冬氨酸（）比值较治疗前显著升高（均 ），而脑内乳酸相对浓度 较治疗前显著下降（均 ）；随机行走模型显示，观察组治疗后 、的改善效果优于对照组（均 ）。结论：配合认知训练能够明显改善卒中后认知功能障碍患者的认知功能、日常行为活动
3、能力，提高治疗效果，这可能与调节脑神经代谢物表达水平有关。【关键词】经颅直流电刺激；认知训练；卒中后认知功能障碍；脑神经代谢物；随机行走模型【中图分类号】；【】，.，【】：（）：，：（）（）（），（），（）（）（）（），（），（）（），（）（），（），（），：，【】；脑卒中是一种因脑血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能供给大脑引起的脑组织损伤的疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，是致死率最高的神经系统疾病之一，存活的患者也常遗留不同程度的功能障碍，影响患者生活质量。认知功能障碍是卒中后常见的并发症，约占 ，表现为记忆力减退、注意力不集中、计算力下降、行动迟缓等特征。目前，临床上主要采用药物治疗、认
4、知功能训练等手段，治疗周期较长，且临床疗效不理想。经颅直流电刺激（，）是一种通过微电流改变神经细胞膜电位的电荷分布发挥调控大脑功能作用的非侵入性技术，广泛用于抑郁、精神分裂等多种神经系统疾病的治疗中。研究证实，在改善患者认知障碍中也取得了良好效果，但尚未阐明其作用机制。有学者发现，脑神经代谢物去甲肾上腺素（，）、多巴胺（，）、氮乙酰天门冬氨酸（，）水平的升高有利于改善患者认知障碍，而乳酸（，）肌酸复 合 物（，）比 值 及羟 色 胺（，）水平的升高于患者认知功能有不利影响，上述发现为卒中后认知障碍的治疗提供了新的方向。本研究探讨 配合认知训练对卒中后认知障碍患者脑神经代谢物表达水平的影响，分析
5、其临床疗效及作用机制，为临床治疗提供参考。资料与方法 一般资料选取 年 月 年月我院收治的 例卒中后认知功能障碍患者为研究对象。纳入标准：符合 中国各类主要脑血管病诊断要点 中脑卒中的诊断标准，且经颅脑计算机断层摄影（，）或 核 磁 共 振 成 像（，）证实；首次发病，且发病在个月内；生命体征平稳；经简易智力状态检查 量 表（，）筛查存在认知功能障碍；可配合完成检测项目；年龄 岁。排除标准：颅脑手术史者；合并严重心肝肺肾疾病者；颅内感染；癫痫、脑外伤病史者；发病前有严重失语及认知功能障碍者；精神疾病患者；禁忌证者。本研究获我院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为
6、对照组和观察组，每组 例。组患者的一般资料比较差异无统计学意义。见表。方法组均给予脑卒中常规康复治疗，对照组给予认知训练治疗。采用 型认知康复诊疗训练仪对患者进行认知训练，每次 ，次，每周治疗，持续治疗周。具体训练内容包括生活能力、基本认知、视觉处理、逻辑运算、交流能力、记忆能力、注意力、定向力个项目。观察组在对照组治疗的基础上给予 治疗。在认知训练的同时进行 治疗，具体操作如下：采用及 型智能刺激仪直流电刺激模式进行治疗，将阳极电极片置于患者左侧前额叶背外侧区，阴极电极片置于对侧肩部，刺激电极为 等渗水明胶海绵电极，刺激强度设为 ，每次 ，次，每周治疗，持续治疗周。评定标准参照 中国血管性认
7、知障碍诊疗指导规范 对患者治疗周后的临床疗效进行评价，显效：患者认知功能障碍症状基本消失，评分增加；有效：认知功能障碍相关症状有所改善，评分增加 ；无效：认知功能障碍相关症状无变化甚至加重，评分增加。表组患者一般资料的比较组别性别 例（）男女年龄（岁，）（，）受教育年限（年，）病程（，）对照组 （）（）观察组 （）（）值 值 组别卒中类型 例（）脑梗死脑出血偏瘫肢体侧别 例（）左侧右侧对照组 （）（）（）（）观察组 （）（）（）（）值 值 中国康复 年月第 卷第期总有 效 率（显 效有 效）例 数总 例 数。采 用 和蒙特利尔认知评估量表（，）评估患者治疗前后认知功能的变化。包括时间定向力、地
8、点定向力、即刻回忆、注意力与计算力、回忆、命名、语言重复、理解力、阅读、写、画画 项评价内容共 题，总分 分；包括记忆力、注意力、计算力、抽象思维能力、视空间与执行功能、命名、延迟回忆、语言功能项评价内容，总分 分，评分 分为认知正常，对于受教育年限 年的患者，评分增加分。项均为评分越高表明患者的认知功能越好。采用改良 指数（，）、功能独立性评定量表（，）评估患者治疗前后的日常生活活动能力 ，评价内容包括上下楼梯、进食、用测、洗澡等，总分 分；评价内容包括运动功能（自理能力、括约肌控制、转移、行走）和认知功能（交流、社会认知）共 项，总分 分，项均为评分越高提示患这日常生活活动能力越好。采用超
9、高效液相色谱仪测定血清去甲肾上腺素（，）、多巴胺（，）、羟色胺（，）、羟吲哚乙酸（，）、，二羟基苯乙酸（，）、高香草酸（，）水 平，计 算 、比值。应用超导型磁共振成像系统及配套头颅线圈进行磁共振波谱检查，磁共振波谱分析软件自动检测计算梗死病灶侧脑组织氮乙酰天门冬氨酸（，）、乳酸（，）、肌酸复合物（，）水平，并计算病灶侧 与 对 侧 相 应 部 位 的 比 值（，）、相对浓度用患侧 和对侧 的峰高比值（，）来 表 示。比值下降、比值上升均提示梗死中心区脑细胞代谢异常，不利于神经元细胞恢复。统计学方法应用 软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本检验，组内比较采用配对样本检验；计数
10、资料以率（）表 示，组 间 比较 采 用检 验。采 用 工具构建随机行走模型评价 配合认知训练对卒中后认知功能障碍患者脑神经代谢物表达水平的改善情况。以 表示差异有统计学意义。结果 组患者临床疗效的比较观察组患者治疗显效率及总有效率明显高于对照组（均 ）。见表。表组患者临床疗效的比较例（）组别显效有效无效总有效对照组 （）（）（）（）观察组 （）（）（）（）值 值 组患者治疗前后脑神经代谢物表达水平的比较组患者治疗前的血清、浓度及 、和脑组织、差异无统计学意义，治疗后，组患者的血清 、浓度及 、和脑组织 较治疗前均明显升高（均 ），明显下降（均 ），且观察组各项指标优于对照组（均 ）。见表、。
11、随机行走模型评价组患者治疗后脑神经代谢物表达水平改善情况组患者的、的变化与患者治疗方式存在长程关联，即患者接受的治疗措施影响着患者上述指标或比值的变化。观察组在随机波动最大值、随机正向增长率、随机波动幂律值方面均优于对照组。见表。组患者治疗前后认知功能的比较治疗前，组表组患者治疗前后血清、水平的比较组别（）治疗前治疗后值值（）治疗前治疗后值值对照组 观察组 值 值 组别 治疗前治疗后值值 治疗前治疗后值值对照组 观察组 值 值 ，表组患者治疗前后脑内、水平的比较组别 治疗前治疗后值值 治疗前治疗后值值对照组 观察组 值 值 表组患者治疗后脑神经代谢物表达水平改善情况组别项目随机波动最大值行走步
12、数随机正向增长率随机波动幂律值比率对照组 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 患者的、评分差异无统计学意义。治疗后，组患者的、评分较治疗前均显著增加（均 ），且观察组高于对照组（均 ）。见表。组患者治疗前后日常生活活动能力的比较组患者治疗前的 评分、评分差异无统计学意义，组患者治疗后的、评分较治疗前均明显增加（均 ），且观察组高于对照组（均 ）。见表。讨论脑卒中患者脑血管破裂或阻塞导致的脑部无法流入血液进而引发不可逆的神经损伤，造成局灶性神经功能 缺 失。卒 中 后 常 发 生 不 同 程 度 的 认 知 障 碍。是利用恒定低强度直流电调节大
13、脑皮层神经元活动及兴奋性的技术，具有无创无痛、简便易行、安全、经济等特点。本研究观察 配合认知训练对患者卒中后认知障碍的改善效果。结果显示，观察组治疗后的 、评分均明显高于对照组，、评分亦明显高于对照组，表明患者的认知功能得以改善，日常生活活动能力得到提高，表明 在改善患者 认 知障 碍 中 可 能具有重 要 作 用。这 与 陈 颂玲 和 等的研究结果相一致。等 的研究结果也表明，能够明显改善老年轻度认知障碍患者的日常生活活动能力。目前认为，卒中患者发生认知障碍与脑部认知结构相关区域病变、神经传导异常有关。改善认知功能的机制可能通过其微弱而持续的直流电刺激改变患者的脑血流量，从而改善脑细胞代谢
14、，修复神经损伤，提高突触传递功能，产生神经回路中长时程增强长时程抑制效应，而长时程增强长时程抑制效应是大脑突触可塑性的关键机制，在学习、记忆等认知功能的改善中发挥着重要作用 。有研究证实，认知障碍与脑神经代谢物表达水平的改变有关。体内脑神经代谢物表达水平能够反映大脑 神 经 元 损 伤、代 谢 功 能 异 常 及 突 触 可 塑 性 改变，并可能参与了认知障碍的发生 和恢复过程。、是中枢神经系统中重要的单胺神经递质，与学习、记忆、神经功能等密切相关。其中，能够调节大脑皮层的兴奋性，可精准反应患者情绪、感觉、觉醒，其水平升高有助于改善患者认知功能；表组患者治疗前后 、评分的比较分，组别 治疗前治
15、疗后值值 治疗前治疗后值值对照组 观察组 值 值 表组患者治疗前后日常生活活动能力的比较分，组别 治疗前治疗后值值 治疗前治疗后值值对照组 观察组 值 值 中国康复 年月第 卷第期参与记忆痕迹的再现，影响整体行为，其水平下降可导致患者认知功能下降；是一种与脑内学习、记忆等认知活动密切相关的神经递质，其水平升高可进一步 损 害 血 脑 屏 障，影 响 患 者 认 知 功 能，比 值 间 接 反 映 了 的 转 运 功 能。和 分别是 的代谢中间产物和终产物，其水平下降可降低患者记忆、学习能力，加重患者认知缺陷。认知障碍患者 和 系统异常表现为 代谢增加，而 是 的主要代谢产物，因此认知障碍患者
16、数值较低。是反映神经元线粒体结构和功能完整性的标志物，还能够反映脑代谢水平，主要存在于神经元的树突、轴突和胞体内，是预测轻度认知障碍患者进展为痴呆的重要指标。是反映海马局部氧化性损伤的重要指标。王雅娟等 研究发现，卒中后抑郁症经黄连温胆汤加味治疗后体内、等脑神经代谢物表达水平发生变化。本研究中，治疗后组患者血清 、水平，且观察组高于对照组、及脑内 水平均上升、脑组织内 水平下降，且观察组低于对照组，提示 对神经损伤的修复以及认知功能的改善可能与纠正患者脑神经代谢物异常、恢复神经元细胞线粒体结构和功能的完整性、提高脑代谢水平等有关。随机行走模型的长程关联及数理概率论与人类疾病发展规律相似，通过以实验室指标为基础构建随机行走模型可为临床纵向综合疗效评价提高方法学基础。结果显示，组患者的、的变化与患者治疗方式存在长程关联，即患者接受的治疗措施影响着患者上述指标或比值的变化。观察组在随机波动最大值、随机正向增长率、随机波动幂律值方面均优于对照组，反映了 配合认知训练改善患者 、的确切作用。综上所述，配合认知训练能够明显改善卒中后认知功能障碍患者的认知功能和日常行为活动能力，提高治疗效果，这可能
