1、间质性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的研究进展朱祥：作者单位：江苏 苏州，上海交通大学医学院苏州九龙医院呼吸与危重症医学科 间质性肺疾病（，）是一组由不同病因引起的肺部弥漫性、间质性渗出、增生甚至纤维化的疾病，其临床特征为逐渐加重的呼吸困难。在全球范围内，发病率呈上升趋势。目前研究显示抗纤维化药物可以减缓纤维化性 的疾病进展，但患者的生活质量仍受到较大的影响。阻塞性睡眠呼吸暂停（，）是 最常见的合并症之一，其临床特征是在睡眠过程中因上气道阻塞而反复出现气流中断。两种疾病相互交联，患者肺容积改变及长期使用皮质类固醇治疗，可导致上气道阻力增加，引起睡眠呼吸暂停的发生。而 患者夜间间歇性低氧导致肺泡上
2、皮增殖和纤维化，另外反复发生的气道阻塞可拉伸肺泡壁，导致肺泡上皮细胞的重复性损伤。本文综述了目前关于 和 之间关系的证据和假设，从流行病学、病理生理机制以及治疗等方面进行了综述。一、流行病学目前已发表的研究多数是以评估 患者的 患病率为主，等对 名 患者进行多导 睡 眠 监 测（，）发 现，.的患者合并，其中轻度 占.，中度 患者占.，重度 患者占。国内杭燕萍等采用 监测 例 患者睡眠质量及呼吸紊乱情况，结果显示 例 患者中有 例（）合 并 有，其 中 轻 度 例（），中重度 例（）。另外在 患者中，合并 的发病率比其它 合并 的发病率明显增高。等研究发现在、结节病、硬皮病等 患者中，的发病率
3、为，相较于肺结节病、硬皮病等疾病，在 患者中发病率更高，高达至.。同样韩国的一项研究也取得了类似的结果，该研究回顾性分析了 年 月至 年 月在韩国釜山 医院入组的 例 患者的临床数据。结果发现 例 患者（.）合并有 ，其中 合并 是最常见的（.），其次是结缔组织病相关的（.）和隐源性组织性肺炎（.）。多因素 回归分析发现年龄大、体重高、糖尿病是 患者发生 的危险因素。二、与 的致病关系目前已知的与 相关的 肺损伤途径主要包括反复机械牵张引起的牵拉性损伤、胃食管反流的重复微误吸以及与间歇性缺氧相关的氧化应激。患者夜间出现呼吸暂停和低通气期间，会产生胸膜压的波动，这可能导致阻塞程度不同的气道之间产
4、生肺泡压力差。因此有学者提出，这种压力差对肺泡上皮产生重复性的局部牵拉和拉伸，引起肺泡细胞损伤和炎症反应。直接的证据就是在单纯 患者中发现血清 （）及肺表面活性蛋白（）水平升高。是一种在 型肺泡上皮细胞中发现的 糖蛋白。在肺泡上皮细胞损伤期间，被释放到循环中，是肺泡损伤的生物标志物。是由 型肺泡上皮细胞及气道黏膜下腺细胞产生的糖蛋白，在肺泡损伤、中水平升高。同样一项基于美国 名社区人群的 研究发现，中度至重度 与亚临床 以及肺泡上皮损伤的血清生物标志物之间存在明显关联。这些研究表明，可导致肺泡上皮损伤，进而促进 的发生。胃食管反流病被认为是 的另一个高危因素，胃内容物的微误吸可以导致肺损伤。研
5、究显示 与夜间胃食管反流增加相关，原因考虑阻塞性呼吸暂停末期吸气力量的骤然增加导致胸膜内压力升高，促进胃内容物反流到食道。其间接证据就是持续气道正压通气（）治疗 可减少胃反流事件频率和食管胃酸接触时间。间歇性缺氧是 的一个常见特征，睡眠中反复呼吸临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期暂停和低通气导致缺氧和再氧不断循环，该过程导致肺组织和体循环中活性氧的积累增加，可以诱导机体氧化应激反应。研究显示，患者肺组织中低氧诱导因子（，）及转化生长因子（）的水平显著升高，这两种因子都与异常的上皮增生和纤维化有关，提示其可能在 中起致病作用。通常 患者存在上气道解剖结构异常及较高的（）。上气道解剖异常被认为是
6、最主要也是最常见的致病因素，但是对于上气道扩张肌，如颏舌肌或腭张肌，在进展性 患者中的作用知之甚少；是 发生的独立危险因素，且与 严重程度呈正相关。但是较高的 却能提高 患者的生存率。另外多项研究表明，合并 与未合并 的 患者相比，其平均 没有差异，提示至少有一部分 患者的 发病机制可能与体重增加无关。患者一个重要病理生理特征是肺容量减少、顺应性降低。有研究显示肺容量减少可影响上气道的通畅性，从而增加其塌陷，引起上气道阻塞，尤其是在快速动眼睡眠（）期间，骨骼肌弛缓导致功能性肺容量进一步减少，可导致 的发生，。另外临床中有部分 患者在接受长期皮质类固醇治疗，该类药物引起的面颈部脂肪堆积及体重增加
7、可能是导致 出现的一个重要原因，但是缺乏相关研究数据。而来自支气管哮喘方面的数据显示，长期的皮质类固醇治疗可以导致 的患病率增高。三、患者 的诊断目前临床上用于筛查 的量表有、和柏林问卷等，但这些量表在 患者中没有相关研究数据支持。传统的 嗜睡量表和睡眠障碍问卷同样在对 患者进行 风险分层作用不大。新的研究显示夜间血氧饱和度测定可广泛应用于 风险分层，但仍需要大量临床数据验证。多导睡眠监测（）仍然是诊断 患者 的金标准。这涉及实验室检查和连续记录脑电图信号、双侧眼电图、颏下肌电图、心电图、双侧胫前肌活动、声音、呼吸胸腹运动、鼻压力和口鼻热电敏以及体位。四、与 的治疗目前对于 患者，持续的氧疗是
8、基础治疗手段。但是持续性氧疗对 合并 的影响尚未有系统的研究。一项关于氧气治疗单纯 的荟萃分析显示，辅助氧气治疗可改善氧饱和度，但不利的方面是可能延长呼吸暂停和低通气时间。目前高流量氧疗的临床应用越来越广泛，除慢阻肺患者外，方恩容等采用经鼻高流量氧疗与无创正压通气分两组治疗 患者，结果显示经鼻高流量氧疗组患者治疗后有效率为.，显著高于无创正压通气组（.，.），且经鼻高流量氧疗组夜间最低血氧饱和度、总睡眠时间、觉醒时间、生活质量评分均明显高于无创正压通气组，但研究样本量较少，需要大样本数据支持。治疗仍是 治疗的首选方法，空气泵持续通过鼻面罩提供一定压力，促使软腭与咽后壁分离，防止气道塌陷；同时在
9、呼气时提供一定的压力，防止呼气末肺泡萎陷，增加残气量，减少肺内分流，纠正低氧血症，消除呼吸暂停。在合并 和中重度 的患者中，有改善睡眠相关生活质量的潜力，另外一项前瞻性研究纳入了 例新诊断的 患者，均接受了生活质量和睡眠调查问卷及，其中 组 例，组 例。在 年随访中，例（）患者死亡，组 例（），组 例（）。坚持气道正压通气 小时的患者比使用 小时的患者有更好的生存率，同样生活质量及睡眠质量亦有明显改善。最近有研究对比分析 和双水平正压通气（）治疗 的效果和安全性，结果发现治疗前后两组患者的总睡眠时间、非快速动眼阶段睡眠（）占总睡眠时间比例、占总睡眠时间比例、占总睡眠时间比例、占总睡眠时间比例、
10、睡梦中觉醒信号及 评分，差异均无统计学意义（.），提示 对单纯 的疗效未优于。但是对 合并 患者，可以很大程度调整的睡眠结构，缩短睡眠潜伏期，降低夜间发病风险，提高生命质量。参考文献，（）：，临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期 ，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：杭燕萍，肖永龙，张德平 特发性肺纤维化患者中的睡眠呼吸暂停及其临床意义 中国呼吸与危重监护杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，临床肺科杂志
11、年 月 第 卷第 期，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：方恩容，何杰，黄娜，等 经鼻高流量氧疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的临床疗效研究 现代生物医学进展，（）：，：，（）：，：？，（）：，：，（）：张立文，韩文慧，任侯卯 与 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征效果和安全性的对比分析 中国临床实用医学，（）：陈方榕 呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的效果分析 世界睡眠医学杂志，（）：收稿日期：（上接第 页）陈天东，胡晨凡，黄清洁，等 原发性纤毛运动障碍主要诊断方法的研究进展 中华实用诊断与治疗杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，？，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：收稿日期：临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期
