1、*陆丹 结合 在提高病区安全给药质量中的作用中医药管理杂志，（）：康英 联合 在安全给药质量管理中的应用护理学杂志，（）：徐靓，李芳静脉用药调配中心药护一体化分级质量控制体系的构建及实施中国药物与临床，（）：贺雪梅，穆殿平品管圈在降低静脉用药调配中心贴签差错率的管理效果分析中国医院药学杂志，（）：贺京京持续质量改进在静脉用药调配中心退药管理中的应用效果分析四川解剖学杂志，（）：马昭朝，司延斌，庆昕，等 模式在静脉用药调配中心风险评估及管控中的应用研究中国药学杂志，（）：孙敏品管圈活动对静脉用药调配中心成品输液破损率的影响河南医学研究，（）：谢渝嫱，韦鸿雁，罗奕，等某三甲医院静脉用药调配中心药品
2、调配质量的控制与管理中国处方药，（）：李苏平，吴秀萍，刘银丽，等基于质量分析法的 成品输液称质量复核管理模式的建立与实践中国药房，（）：陈珊，李锐曦，庞燕 循环在品管圈活动效果维持阶段应用的效果研究实用临床护理学电子杂志，（）：，赵贵荣 循环法在静脉用药调配中心护理管理中的应用研究当代护士（下旬刊），（）：胡旺英，邓谷霖，蒲平，等 循环在静脉用药调配中心排药工作中的应用价值中国医药科学，（）：，邓蔓，孙纯，余立娟 循环管理模式对降低静脉用药调配中心排药差错的作用护理实践与研究，（）：本文编辑：邵国琼 肖盼盼 工作单位 青岛大学附属医院 青岛 作者简介 潘雅琦，女，本科，主管护师通信作者 卢晓虹
3、收稿日期 基础护理基于循证的品管圈活动在低分子肝素皮下注射不良反应发生率中的应用潘雅琦 李少玲 胡建 卢晓虹 夏丽丽 摘 要 目的 探讨基于循证的品管圈活动对低分子肝素皮下注射不良反应发生率的影响。方法在科室成立品管圈小组，以降低低分子肝素皮下注射后不良反应发生率为活动主题，整合最佳证据，分析低分子肝素皮下注射后不良反应发生的原因，制订相应对策并进一步实施。采用前后对照方法，于活动开展前随机抽取本科室 例应用低分子肝素后出现皮下出血、瘀斑、硬结等并发症的患者作为研究对象，统计品管圈活动实施前后患者的皮下出血、瘀斑、硬结等不良反应的发生情况。结果 实施基于循证的品管圈活动后，低分子肝素皮下注射所
4、致出血、瘀斑、硬结等不良反应发生率由改善前的 降至改善后的（）。结论 基于循证的品管圈活动可有效地降低低分子肝素皮下注射所致出血、瘀斑、硬结等不良反应的发生率，减轻患者痛苦，提高护理安全质量。关键词 品管圈；循证护理；低分子肝素；皮下注射 低分子肝素（，）的安全性和有效性不断经临床证实，其抗血栓作用强而抗凝作用较弱，且不影响血小板聚集及血小板与纤维蛋白聚集，在临床使用中无需常规检测凝血功能，它是心内科防治心血管系统疾病常用药物之一。但在临床工作中，皮下注射 引起的皮下出血、瘀斑、硬结等不良反应发生率高，其增加患者不舒适度，身体形象受损，增加患者心理负担，影响患者的治疗依从性。因此，降低患者 皮
5、下注射不良反应发生率具有重要意义。循证护理是一种科学、高效的护理模式，其依据最佳证据，对提高临床护理服务质量有重要作用。研究表明，循证护理模式可显著降低 皮下注射出血发生率。此外，将品管圈与循证护理相结合，依据最佳证据开展品管圈活动可进一步提升临床护理质量。本研究采用基于循证的品管圈管理手法，严格按照品管圈十大步骤进行，旨在探讨基于循证的品管圈活动对 皮下注射不良反应发生率的影响，现报告如下。资料与方法 研究资料 年 月 月，在青岛市某三级甲等综合性医院心血管内科开展品管圈活动前的皮下注射 后注射部位不良反应查检及统计。年 月 月，开展品管圈活动，实施后对科室皮下注射 后注射部位不良反应进行再
6、次查检，查检人数为，以皮下注射 例数达 例为饱和。研究对象的纳入标准：住院患者；，年龄 岁。排除标准：为肝肾衰竭、昏迷的患者或孕产妇。方法 成立品管圈小组 在科室成立品管圈小组，圈名为温心圈，由 名成员组成。辅导员由科室护士长担任，圈长由副护士长担任，另有圈成员 名。其中，硕士生 名、在职硕士研究生 名、本科生 名；主管护师 名、护师 名。品管圈小组活动计划图及分配任务由圈长完成，并在圈长的支持下开展小组活动。整个活动计划的实施全程由辅导员督促及指导。选定主题由圈长负责组织召开品管圈会议，全体圈员归纳和分析科室日常护理工作中存在的需解决问题，运用头脑风暴法提出有效降低科室呼叫铃响铃频率、降低
7、皮下注射不良反应发生率、降低住院患者夜间跌倒与坠床不良事件发生率、提高患者介入手术后健康宣教知晓率 个待选主题。采用加权投票法，再从上级政策、重要性、迫切性、圈能力 个方面对选题采用权重法进行评分，根据主题评价公式对得分计算，确定将最高分的选题 降低 皮下注射不良反应发生率确定为本次品管圈活动主题。制定活动计划 根据品管圈步骤，圈长对本圈活动进行时间安排，根据圈员能力拟订详细的活动计划并明确责任，制作甘特图，使品管圈主题活动均按照计划开展，具体内容如下。（）现况调查：活动开始前，采用系统抽样方法，于 年 月至 月抽取青岛市某三级甲等综合性医院心血管内科 例应用 的患者进行查检。结果显示，皮下注
8、射 共 次，其中注射后出现皮下出血 例、瘀斑 例、硬结 例，共发生不良反应 次，发生率为。瘀斑、硬结由护士应用软尺于患者注射结束后 现场测量，出血于注射结束后 利用肉眼观察法判断是否出血。皮下注射 作为心内科常规护理操作，圈员们熟练掌握其操作流程，通过分析将注射前评估、注射时流程管理以及注射后按压 个关键环节作为此次活动的改善重点。绘制柏拉图，运用 法则，以此将频繁注射同一部位及注射流程合理化作为改善重点，占比。（）目标设定：目标值现况值（现况值圈能力改善重点）。由圈成员投票推算圈成员能力为，考虑到此次品管圈活动为本品管圈小组第 圈活动，缺乏经验，故将圈能力降至，目标值（）。因此，本期活动的目
9、标值为，即通过此次品管圈活动，皮下注射不良反应发生率由之前的下降至。（）获取证据：按照证据金字塔 模型，自上而下在 、循证护理数据库、复旦大学 循证护理合作中心、中国生物医学文献数据库中检索文献。文献纳入标准：文献类型为证据总结、系统评价、指南；文献语言为中文、英文；研究对象为住院患者，且年龄 岁。文献排除标准：研究对象为肝肾衰竭、昏迷患者、孕产妇；灰色文献；未报道不良反应、注射手法的文献。应用 量表和 质量评价工具（版）进行质量评价，用 证据预分级及证据推荐级别系统（版）对纳入证据进行证据分级，得到以下证据，见表。表 皮下注射审查表编号审查指标证据等级皮下注射最常见部位为腹部 皮下注射，避开
10、脐周 和疤痕 推注前不排气，将气泡弹至药液上方（空针抽注药液要预留空气），药液推注结束后，应推注预留气体，应该用 个手指（拇指和食指或中指）捏起皮肤，使其与肌肉层分离，垂直进针，捏皮直至拔针之后松开皮肤，肥胖或腹部水肿不能捏起皮肤者采取 进针，整个过程无需捏起皮肤 推注 ，推注 ，结束后停留 ，拔针，推注 ，推注结束后无需停留，（）要因分析及真因验证：科室成员基于证据，采用头脑风暴法对影响 皮下注射不良反应发生率的因素进行分析、讨论，绘制鱼骨图（见图），根据重要性（共 分，“一般”为 分，“不重要”为 分）对每条原因进行打分。根据 法则，导致 皮下注射不良反应发生的主要原因（要因）是：缺乏循证
11、知识、工作流程安排不合理、注射部位不合理、推注及停留时长不规范。对末端因素逐条确认，制定真因确认标准，对要因进行真因验证，确定缺乏循证知识的真因是科室缺乏循证知识培训、皮下注射技术和操作流程没有统一规范、工作流程安排不合理；推注及停留时长不规范的真因是科室缺乏 皮下注射的工作流程标准、存在注射前排气和穿刺的角度及深度不当、推注速度过快、注射完按压时间不当及按压力度过大等问题；注射部位不合理的真因是无 皮下注射定位卡。当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）图 皮下注射 发生不良反应原因分析鱼骨图 （）基于循证拟订对策：基于最佳证据，全体圈员进行头脑风暴，针对真因，依据可行性、经济性、圈能力等项目
12、进行对策选定，最终拟定四项可行对策，分别为：开展循证知识培训；形成皮下注射查检表，标准化工作流程；规范 推注及停留时间；制定 皮下注射定位卡。（）对策实施及查检：开展循证知识培训。科室开展皮下注射 相关知识培训，内容包括凝血机制、作用机理、腹壁结构等相关基础知识和循证知识。应用微信、钉钉、等多种形式对科室全部护士进行培训及操作演示，确保全员培训到位，并组织全员考核，合格率为。知识培训开展提升科室护士的循证能力，形成 皮下注射循证实践规范，从而降低 皮下注射不良反应发生率，保障科室 皮下注射护理质量。形成皮下注射 查检表，标准化工作流程。既往皮下注射的注射技术和操作流程在细节上未得到统一规范，护
13、士操作手法各有差异。本次品管圈活动将皮下注射 的最佳证据引入临床实践，经广泛征求科室护士意见，讨论并制定皮下注射 查检表，标准化工作流程。由品管圈培训合格人员实施对策，并于完成后再次查检，发现皮下注射不良反应发生率明显下降。规范推注时间及停留时间。圈员们在临床护理工作中发现皮下注射 时若推药过慢，则可能导致针头上下移动，损伤更多毛细血管，使患者皮下出血的发生率增加，而推注过快则会导致皮下血肿、瘀斑，增加患者疼痛。研究显示，推注时间持续 ，推注结束后停留 ，可使药液被皮下组织充分吸收，注射完毕后顺时针角度旋转拔针可有效减轻患者的疼痛感。为提高优质护理质量，圈员们基于该证据改善工作流程，将患者健康
14、宣教内容编制成 或 的简短对话及数字计时法，以此来确定推注时间和推注结束后停留的时间长短，这在提升患者满意度的同时更有效地减少了 皮下注射不良反应的发生情况。制定 皮下注射定位卡。文献发现，规律的轮换注射部位及间隔注射可明显降低注射后不良反应的发生率。圈员们运用头脑风暴法制定 皮下注射定位卡，并将 皮下注射定位卡打印、塑封，定点放置。皮下注射定位卡使护理工作效率和质量得到提升，有效减少了应用 时因反复注射同一部位以及注射部位不合理等原因导致的出血、瘀斑、硬结等不良反应的发生情况。统计学方法 采用 统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用例数和百分比（）表示，组间差异比较采用检验。表示差异有统
15、计学意义。结果 品管圈活动前后 皮下注射后不良反应发生率比较 统计和分析活动前与活动后患者因皮下注射 而发生出血、瘀斑、硬结等不良反应的情况。品管圈活动开展前，皮下注射后不良反应发生率为；品管圈活动开展后，皮下注射后不良反应发生率为，完成活动目标，差异有统计学意义（，），见表。有形成果经公式计算，活动目标达成率（改善前改善后）（改善前目标值）（）（），本次品管圈活动采取的措施有效。进步率（改善前改善后）改善前 （），本次品管圈活动完成任务。此外，经过此次品管圈活动，科室形成，皮下注射标准化实践规范；制定 皮下注射定位卡；形成 皮下注射查检表；将 皮下注射纳入科室一级质控，并定期培训科室护理人员
16、 皮下注射相关知识。表 品管圈活动前后 皮下注射后不良反应发生率比较例时间例数出血瘀斑硬结不良反应发生率 实施前实施后值 值 无形成果本次品管圈活动提升了圈员们对品管圈手法的参与水平和应用积极性，见图。图 无形成果评价图效果维持 年 月 日 月 日，再次查检科室内住院患者 皮下注射后出血、瘀斑和硬结等的发生情况，共查检皮下注射 患者 例，查检次数 次，皮下注射后不良反应发生率为，效果维持良好。讨论 品管圈活动可增加科室护理人员的循证实践能力 目前，皮下注射的注射技术和操作流程暂未形成规范，传统护理模式多为护士根据工作经验实施护理操作，护士的操作手法各异。本研究将 皮下注射最佳证据引入临床，以期为操作技术和流程规范提供参考，从而使护理工作更趋于标准化。本研究结果显示，基于证据的品管圈活动可有效降低皮下注射 不良反应发生率，规范护士的临床实践行为。在活动实施过程中，本研究对证据应用反复地培训、考核，使护士的证据知晓率及执行率显著提高。品管圈活动可提升科室护理服务质量及品管圈水平 在本次品管圈活动中，圈员们充分结合本科室实际情况选定切实需要解决的问题，把患者护理安全放在首位，严格按照活动计划
