1、引用:张雨晴，邓娇，李春红李春红运用牛膝木瓜汤诊治脑系疾病验案 3 则 J 湖南中医杂志，2023，39(1):8789.李春红运用牛膝木瓜汤诊治脑系疾病验案 3 则张雨晴1，邓娇1，李春红2(1.山东中医药大学，山东济南，250355;2.济南市中医医院，山东济南，250012)关键词 脑系疾病;牛膝木瓜汤;运气学说;验案;李春红 中图分类号 2595 文献标识码 BDOI:1016808/jcnkiissn10037705202301021基金项目:第四批全国中医(临床、基础)优秀人才研修项目(国中医药人教发 2017 248 号)第一作者:张雨晴，女，2020 级硕士研究生，研究方向:中
2、医内科学(脑病方向)通信作者:李春红，女，教授，硕士研究生导师，研究方向:中医治疗脑病，Email:lch661226 163com五运六气作为中医学理论核心，通过探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响，充分体现了炎黄文明道法自然、天人合一的生存理念，近年来在临床中运用广泛。牛膝木瓜汤为陈言在 三因极一病证方论 中针对六庚年岁金运太过所创方剂，方中多运用酸味药和润药，具有滋阴养血舒筋之效，可寒热平调、平金佐木、统摄心肺，适用于病机为肺金过亢、肝木受害、心火来复所致诸多疾病。素问五常政大论 云:“坚成之纪，是谓收引其味辛酸苦，其象秋，其经手太阴、阳明，其脏肺肝。”笔者基于运气理论，选
3、取颤证、眩晕、失眠 3 则验案，从五行制化、病机与证治、方解等方面探讨该方治疗脑系疾病的作用机制。1颤证案(肺金过亢，肝木受乘，筋脉失濡)张某，女，70 岁，2020 年 8 月 2 日初诊。主诉:右上肢震颤半年。患者半年前右上肢突发不自主震颤，于当地中医院住院治疗，诊断为“帕金森病”，经治疗无明显好转。近日感右上肢不自主震颤较前加重，伴无力。平素双下肢疼痛，小腿挛急感，双足麻木，纳食可，口干欲饮，咽干舌燥，健忘，二便可。舌暗红、苔白，脉濡滑，双尺弱。中医诊断:颤证。处方:牛膝木瓜汤加减。方药组成:牛膝 15 g，木瓜 15 g，白芍 15 g，杜仲 10 g，枸杞子 15 g，菟丝子15 g
4、，天麻 15 g，生甘草 6 g，生姜 10 g，大枣 10 g，当归 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g。4 剂，每天 1 剂，水煎，早晚饭前分服。8 月 6 日二诊:下肢痛及小腿挛急减轻，仍有肢体震颤，纳食可，二便调。舌暗红、苔白腻，脉濡滑、双尺弱。上方继服 4 剂，煎服法同前。8 月 10 日三诊:患者肢颤较前明显减轻。继服上方 5 剂以巩固疗效。按语:患者初诊时，结合发病时间为庚子年初之气，主气为厥阴风木，客气为太阳寒水，主运为金运太过，根据五行生克乘侮理论，肝木为肺金所胜之脏，金气偏胜则乘木，使木气受损而导致肝病的发生。“肝者，罢极之本”(素问六节藏象论)，邪气淫肝，肝木失
5、于濡养，肝风内掣，故见右上肢突发颤动;燥伤肝阴，不荣则痛，故伴见双下肢疼痛;又肝为肾子，“乙癸同源”，肝气亏损，祸及于肾，则肾精不能上充脑窍，故见健忘、脉双尺弱等症状。王孟英言“凡治转筋，最要顾其津液”(回春录)，牛膝木瓜汤方中木瓜味酸性温，走血走筋，主治阴津亏虚、筋脉失养所致的转筋吐泻;白芍酸寒，与木瓜相伍，一温一寒而性归于平，又附以甘草，其味平和，三药同施，则取酸甘化阴之义，寓芍药甘草汤组方之妙，主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡诸证。杜仲取自其树木皮质部分，可养筋补肝、续筋接骨。枸杞子补肝，菟丝子养肾，两者均为柔润平补之品，可制约燥性。天麻汁液稠厚，秉清凉敛降之性，具柔润平补之功，黄元御
6、四圣心源 载:“百合，山药，天麻，象:柔润，气味清透，敛降，补益辛金本气”1，故亦为方中补阴之药。加当归活血舒筋，生龙骨、生牡蛎潜阳息风，诸药合用，共奏柔金养肝之效，金不泻而肺自宁，此乃阴柔克制之法也。2眩晕案(肺金过胜，肝木受邪，气机不畅)朱某，男，74 岁，出生时间:1947 年 4 月(丁亥年)，2021 年 10 月 15 日初诊。主诉:头晕反复发作1 个月余。患者 1 个月余前无明显诱因出现头晕，反复发作，无视物旋转及恶心呕吐，近日测血压78第 39 卷第 1 期2023 年 1 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No
7、.1Jan.2023150/100 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，曾自行口服降压药(具体不详)、血脂康等。现症见:头晕，头昏沉，右侧上肢麻木，口中略苦，皮肤皴裂，纳食可，小便调，大便两日一行，质稀不成形。舌淡红、苔薄白，脉弦细。处方:牛膝木瓜汤合小柴胡汤加减。药物组成:牛膝 15 g，天麻 15 g，木瓜 15 g，白芍15 g，杜仲 10 g，枸杞子 15 g，菟丝子 15 g，生甘草6 g，生姜 10 g，大枣 10 g，当归 10 g，生地黄 18 g，柴胡 15 g，半夏 10 g，黄芩 9 g，党参 9 g。6 剂，每天1 剂，水煎，早晚饭前分服。10 月22 日二诊:
8、患者述头晕较前明显减轻，继服上方 5 剂以巩固疗效。按语:眩晕发病与体质有着一定的关系2。郑莉莉等3 提出，五运六气不仅可以影响人体先天体质的形成，而且对后天疾病的发生发展也可产生较大影响。结合患者出生时间，木运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，素体肝气偏弱，风火偏胜。外界气候的改变对人体血压及疾病的发生可产生影响4。发病时间为辛丑年五之气，岁水不足，主气阳明燥金，客气阳明燥金，主客加临，故燥烈之象显，水不济火，燥火愈烈，渐而郁发，横逆犯肝，灼耗肝阴，加之素体肝虚，不耐征伐，故发为眩晕，其病机恰与牛膝木瓜汤相契合。临证指南医案肝风 载:“肝阴虚风上巅，头目不清”5。肺燥内亢，外合皮毛，宣发失司
9、则无以温分肉、肥腠理，肌肤乏于滋养，故见皴裂;左肝右肺，升降之通道，升降相宜，则全身气机畅通，上下内外周运不休，若肺气受病，则周身之气皆失其升降之机6。临床上针对此类眩晕，可采用平金佐木法，佐金不仅是清金，而是指采取各种方法辅佐、帮助、促进肺脏功能恢复正常，清肺、宣肺、润肺、肃肺均为佐金法。患者眩晕，口中略苦，脉弦细，符合少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，故合用小柴胡汤以助其解。3失眠案(金胜害木，心火来复，以救其母)杨某，男，40 岁，2020 年 7 月 30 日初诊。主诉:入睡困难半年，加重 3 d。刻下:患者入睡困难，夜梦繁冗，心中烦乱，眠浅易醒，醒后不能复寐，甚有彻夜难
10、眠，每晚睡眠时间约 34 h。自觉口干舌燥，咽部干痒不适，晨起时甚，时有咳嗽，舌淡红、苔白腻微黄，右脉弦数，左脉弦细数而虚，重按稍无力。诊断:不寐。处方:牛膝木瓜汤加减。处方:牛膝15 g，木瓜 10 g，茯神24 g，枸杞子10 g，生白术10 g，沙参 15 g，白芍 10 g，菟丝子 10 g，生甘草 3 g。7剂，每天 1 剂，水煎，早晚饭前分服。8 月 7 日二诊:患者述服药后眠差好转，每晚可睡 56 h，夜间仍易醒，咳嗽较前减轻，咳痰量较前略少，色略黄。舌淡红、苔略白黄腻。处方:上方加半夏 6 g 以助化痰。5 剂，煎服法同前。后电话随诊，患者眠差改善，每晚可睡 6 h 左右。按语
11、:结合患者发病时间，庚子年，岁金太过，肺金过亢，调动火起以制之，火起则阳旺，阳旺则阴亏，故阴阳失交，发为不寐。水谷精微通过肺的宣发雾霭全身，奉心化赤，肺金过亢，心火来复，灼耗津血，灵枢营卫生会 载:“血者，神气也”7。心血不足，心主神明失司，心神无以充养，则寐不得安;肺金亢盛，宣发肃降失司，气机升降乖戾，金气不宁，气逆于上，故见咳嗽;津液不化，聚而生痰，上犯于口，故见咳痰;燥为阳邪，易灼津液，故见咽部干痒不适;右脉弦数系肺金不宁，左脉弦细数而虚，为心血亏虚之象。运用牛膝木瓜汤加减治疗，方中重用黄松节(茯苓中木)安神宁心，投之中綮，而未择缪氏所指“通利血中之湿，且治关节之疼”之松节(松节之木)。
12、本草经解载:“茯神气平益肺，肺气下降，则心亦下交宁心”;牛膝引上逆之火下行，神农本草经百种录 载:“凡物之根皆横生，而牛膝独直下，其长细而韧，酷似人筋为诸下达药之先导也。”佐白芍滋肝疏肝，顾护阴津。然病心，何故补肝也?盖心为君主之官，心虚，宜五脏兼补，其中补肺可以益心，必不能舍肝木而下降，否则肝折耗肺之气，则心不得肺之益也。故本草新编 言:“肺润心，必先补肝，而后肺之气始得润于心之宫”8。木瓜健运脾胃，加白术、沙参益气健脾，兼以滋阴，因气能生血，寓“补气生血”之意，气旺则血生，血生则心神得安;枸杞子、菟丝子甘平而润，平补肝肾;甘草调和为使。4讨论4.1牛膝木瓜汤方解牛膝木瓜汤多用来治疗岁金太过
13、，燥气流行，肝木受邪。金运太过，燥邪横掠，肝木受乘，肝阴劫耗，相火妄动，而人体具有自我调节使之趋于阴阳自和的机制，火本克金，燥金太过，火起制约过亢金刑，针对此病机，方中多运用酸味药和润药。方中选用牛膝、木瓜等酸味药以扶肝养肝。牛膝酸苦而平，主四肢拘挛，引诸药下行，益阴活血;木瓜味酸性温，归肝脾二经，可平肝舒筋、调和脾胃，因其酸敛收涩之性，酸能走筋，敛能固脱，得木味之正，故尤专入肝益筋走血，诸药得用，则肝木得以扶助。松节性温燥，本草汇言 论此药“倘阴虚髓乏，血燥有火者，应斟酌用之”9。882023 年第 39 卷第 1 期(总第 287 期)结合具体病例，在失眠案中予茯神代之以安神，而在眩晕和颤
14、证案中均未使用，以防其伤阴。肺燥亢盛，燔炎灼津，故本方中运用白芍、菟丝子、枸杞子、天麻等多味润药。白芍，味酸性寒，酸寒敛阴，可补益厥阴之阴，素问藏气法时论 言“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”;枸杞子甘平润肺，本经 言“子味甘平，其气微寒，润而滋补，兼能退热，而专于补肾润肺，生津益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”;菟丝子辛甘而平，可益肝润下，平补肝肾而不燥，本草汇言 言此药“补而不峻，温而不燥燥可以润”;天麻柔润，其味清透，直达肺金本气。本方中牛膝、木瓜酸苦以入肝，补肝体以制肝用，甘草为臣，寓“酸甘化阴”之意，以滋补肝阴，共奏润燥柔筋之效，正如仲景所言:“肝之病，补用酸，助用苦
15、，益用甘味调之”。又以白芍补益厥阴之阴，且绝肺金之犯;天麻柔润补阴，平抑肝阳，且通透关节;菟丝子、枸杞子性平，养肝血;杜仲姜制疏理肝木之气。盖燥气伤肝，肝阴所当急培，而肝阳不宜亢盛也。生姜、大枣助运，调和诸药。全方养血舒筋，则肝无燥急之苦也。4.2病机4.2.1肺金过亢，肝木受乘金运太过，按照五行制化关系，肝木必然受其侵害，肝脏具有主筋脉和调畅全身气机的作用。首先，肝在体合筋，肝阴血充足，筋得其养，运动灵活而有力。若燥邪过亢，损伤肝木，灼耗肝阴，阴血亏损，筋脉失于濡养，便可出现肢体颤动;其次，肝木主升主动，性喜条达，肝肺在气机升降调节方面关系密切，肝升肺降对全身气机通畅、气血调和具有重要作用1
16、0。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，一升一降，升降协调，气机舒展，脑窍得畅。若肺失清肃，燥邪内盛，伤及肝阴，致肝阳亢逆，则可见眩晕、头痛、易怒、胁肋胀痛等肺病及肝之候。金运太过，则金恃强而乘木，金气大盛，在天候上表现为清燥大行，为金太过之司化。反映在人体疾病上，肝木受邪，则以肝病为主，在临床上多见两胁下、少腹、目、耳等部位疾病，在天候上有清燥肃杀之变化，在自然界则表现为草木凋陨的现象。4.2.2肺金过亢，心火来复肺金过亢，肝木受邪，心为肝之子，其母受侵，故奋然调动火起制约肺金以救其母。火起则阳旺，阳旺则阴亏，故阴阳不交，发为失眠;心主通明，心神以清明为要，心阴心阳协调，以维持心藏神的正常功能。人身之“神”又与心血密切相关，营血不足，血不养心，神明失养，神不舍于心而不寐11，故出现失眠、心烦、心慌等症。若燥胜不止，则胜极而衰，衰则反被火乘，表现为气候出现反常的炎热，体现在疾病上，则见胸膺引背，不能转侧、喘咳、气逆、失血等心肺疾病。本文虽仅列举失眠案 1 则，但临床表现为咳喘、气逆、皮肤皴裂及眠差、胸膺引背，患者舌象、脉象符合燥象偏盛，病机符合肺金过亢、肝木耗损、心火来复者，无论是否逢六庚
