1、经验交流静脉动脉体外膜氧合联合主动脉球囊反搏治疗对重症心源性休克患者预后的临床分析谢伟 徐前程 王涛 张美君 陈群 方琦 王杰 刘家振 姜小敢【摘要】目的 探讨静脉动脉体外膜氧合（）联合主动脉球囊反搏（）治疗对重症心源性休克（）患者临床预后的影响。方法 回顾性分析 年 月 年 月本院因 接受 联合 治疗的 例患者的临床资料，主要收集指标：心功能、动脉血气和血管活性药使用。次要收集指标：肝肾功能、血常规和凝血功能等。结果 例患者中男 例（），年龄（）岁，评分 分，评分 分。联合 治疗时间中位数（四分位数）为（，）天，例（）患者存活。与治疗前比较，主要指标：左室射血分数明显改善；肌钙蛋白降低；平均
2、动脉压明显升高；去甲肾上腺素、肾上腺素使用量明显下降；动脉血乳酸降低；值升高，差异有统计学意义（）；次要指标：血小板降低，差异有统计学意义（）。存活组 型钠尿肽、血红蛋白、肌钙蛋白总体趋势低于死亡组，乳酸持续下降，而平均动脉压及血小板总体趋势高于死亡组。结论 联合 治疗对于 患者是一种新的治疗手段，提高了治愈率，减少了血管活性药的用量，改善脏器灌注。【关键词】静脉动脉体外膜氧合；主动脉球囊反搏；心源性休克；联合治疗中图分类号 文献标识码：，（）；，：，：【】（）（）（）：，：，（），（），（）（，），（），：；，（）：，（），【】；重症心源性休克（，）是一种基 金 项 目：安 徽 省 中 央
3、引 导 地 方 科 技 发 展 专 项 项 目（）；安徽省医疗卫生重点专科建设项目（）作者单位：安徽芜湖，皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）重症医学科；安徽省危重症呼吸疾病临床医学研究中心 通信作者：姜小敢，：复杂多变的组织低灌注状态，常引起多器官功能障碍，死亡率高达，是心脏病患者死亡的主要原因。目前机械循环辅助装置是治疗 的重要措施，其 中 体 外 膜 氧 合（，）是一种短期高级循环辅助方式，治疗 患者存活率达到。但在改善外周组齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，织缺氧的同时增加左室后负荷和心肌氧耗。主动脉球囊反搏（，）是通过增加冠脉供血和降低心脏后负荷改善组织灌注，但经治疗患者仅增加了
4、心脏指数（，），不能降低死亡率。多项研究显示，联合 的治疗能够改善 患者机体氧供和左心室后负荷，获得较好的临床疗效。本研究回顾了本院采用 联合 治疗的重症 患者临床资料并进行分析。一、资料与方法一般资料：回顾性分析 年 月 年月本院因重症 而接受 联合 治疗的 例患者的临床资料。纳入标准：参考心原性休克诊断和治疗中国专家共识（）中心源性休克相关诊断标准；排除标准：（）辅助救治时间不足；（）辅助治疗后家属放弃治疗及协商自动出院。本研究严格遵守医学伦理学要求。由于是回顾性研究，免去患者知情同意，经皖南医学院弋矶山医院医学伦理委员会批准（审批号：）。方法及指标：收集并记录患者一般临床资料，主要观察指
5、标：心功能包括 型钠尿肽（）、肌酸激酶（）、肌酸激酶同工酶（）、肌钙蛋白（）、左室射血分数（）。动脉血气包括、氧合指数、乳酸（）等和血管活性药使用。次要观察指标：肝肾功能包括谷丙转氨酶（）、谷草转氨酶（）、尿素氮（）、肌酐（）。血常规和凝血功能包括血红蛋白（）、血小板（）、凝血酶原时（）、部分活化的凝血酶原时间（）等。预后指标包括 天机械通气时间和 天是否存活。统计学处理：使用 统计软件分析数据。通过 法进行正态性检验，组间比较采用配对样本 检验；偏态分布数据采用配对样本比较的 符号秩检验。计量资料采用均数标准差（）或中位数（四分位数）（，）表示，分类变量用频数和百分比（）表示，所有均为双侧检
6、验，为差异有统计学意义。二、结果基本资料：本研究共纳入 例 患者，符合诊断标准 例，无一例患者 辅助救治不足 及自动出院，平均年龄（）岁，其中男 例（）；例由急诊入院，例由门诊入院，其他入院方式 例。入科病因（心源性休克）中暴发性心肌炎 例，病毒性心肌炎 例，急性心肌梗死 例，心脏瓣膜病 例，炎 性 肌 病 例，重 症 心 肌 炎 例。评分 分，评分 分，平均（）。所有患者均使用血管活性药物。两例患者治疗前心脏骤停。联合 治疗时间中位数（四分位数）为（，）天，天机械通气平均时间（）天，死亡 例（）。见表。联合治疗前后生理学及检验学指标变化：与联合治疗前比较，降低；改善，差异有统计学意义（），见
7、表。动脉血 值好转；降低；动脉血 好转，差异有统计学意义（），见表。明显升高；、使用量明显下降，差异有统计学意义（），见表。、水平无明显差异（），见表。、水平无明显差异（），降低，差异有统计学意义（），见表。联合治疗后存活组与死亡组七天检验指标趋势：根据患者 天是否存活分为存活组 例（）与死亡组 例（）。存活组、总体趋势低于死亡组，持续下降，而 及 总体趋势高于死亡组，见图。表 例患者基本资料年龄（岁）性别身高（）体重（）（）入院途径入科病因（心源性休克）女急诊病毒性心肌炎女急诊重症心肌炎男急诊急性心肌梗死男急诊急性心肌梗死男急诊急性心肌梗死男门诊心脏瓣膜病男急诊急性心肌梗死女门诊炎性肌病女急
8、诊暴发性心肌炎女其他急性心肌梗死男其他心脏瓣膜病男其他急性心肌梗死男急诊急性心肌梗死女其他暴发性心肌炎男急诊急性心肌梗死齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，表 例患者基本资料 评分（分）评分（分）上机前心脏骤停 联合 时间（）天 时间（）住院天数（）天死亡否否否否否是否否否是否是是是是是否否否否否否否否否否否否否否（）（）（，）（，）表 心功能指标时间（）（）（）（）（）治疗前（，）（，）（，）（，）（，）治疗后（，）（，）（，）（，）（，）值 值 注：为 型钠尿肽；为肌酸激酶；为肌酸激酶同工酶；为肌钙蛋白；为左室射血分数表 血气分析指标时间（）（，）氧合指数（，）乳酸（，），（，）（，）治
9、疗前（，）治疗后（，）值 值表 血管活性药用量及生命体征指标时间心率（，次 分）（，）（，），（，），治疗前（，）（，）治疗后 （，）（，）值 值 注：为肾上腺素；为平均动脉压；为去甲肾上腺素表 肝肾功能指标时间（）（）（）（）治疗前（，）（，）（，）（，）治疗后（，）（，）（，）（，）值 值 注：为谷丙转氨酶；为谷草转氨酶；为尿素氮；为肌酐齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，表 血常规、凝血功能指标时间血红蛋白（，），血小板（，），（，）（，）（，）治疗前（，）（，）治疗后（，）（，）值 值 注：为部分活化的凝血酶原时间；为纤维蛋白原；为凝血酶原时间 注：为 型钠尿肽；为血红蛋白；为肌钙蛋
10、白；为乳酸；为平均动脉压；为血小板。图 联合 患者中存活组与死亡组七天检验指标变化趋势 讨论 本研究发现，联合 治疗对 患者有明显疗效。在联合治疗后 患者心功能明显改善，血管活性药的使用量明显下降，大部分检验指标好转，表明联合治疗后患者内环境稳态、循环灌注及脏器功能明显改善。是各种原因导致的心功能减退，引起心输出量减少不能满足机体代谢，是患者死亡的重要原因。早期应用机械循环辅助可以为患者提供临时的生命支持并改善心脏射血，帮助患者度过危险期。本质为人工肺，从静脉将低氧血引出进行氧合，再经管道系统通过动脉或静脉将富氧血回输到患者体内，从而改善组织缺氧，目前已被广泛用于 患者的治疗，但 的置入增加了
11、左室后负荷并且减少冠脉血流。等研究结果显示单独应用 治疗 患者死亡率高达。作为最初用于 治疗的机械循环装置，其原理是通过舒张期放气，收缩期充气来降低左室后负荷，增加心输出量和冠脉供血，在一定程度上改善内脏器官的血流灌注，但对于重度 患者并不能充分提高心输出量来满足机体循环。有研究显示单独 治疗 患者 天的死亡率并没有降低，反而高达，因此需要另外的循环辅助支持。本研究中发现 联合 治疗改善了患者预后，降低了死亡率（），表明二者可以发挥协同作用。等研究也指出 和 在临床治疗中存在互补作用，并且 的患者经联合治疗后存活出院。研究发现，与单独用 相比，联合 组死亡率降低，并更有利于 的撤机。本研究结果
12、与此一致，在本研究中我们也发现与 同期联合 治疗的患者 例（），成功撤机有 例（）；非同期联合 例（），成功撤机有 例（），表明同期联合治疗不仅能降低患者死亡率还能增加患者撤机成功率。本研究发现，联合 治疗降低血管活性药用量。尽管血管活性药的使用对重症 患者预后是有利的，但大剂量的使用会增加心肌氧耗，甚至发生恶性心律失常。相关指南对 治疗建议维持 ，给出的推荐维持药物和剂量分别 为：（）和 （）。在联合治疗中合理的使用血管活性药也是必要的。我们发现在联合治疗后，维齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，持患者 在 的 和 用量明显下降。这不仅减少了心肌耗氧量，避免加重心肌损伤；还降低了外周血管阻
13、力，有利于组织灌注，减少乳酸的堆积。尽管大部分的研究结果都支持使用 联合 治疗重症，然而这种治疗方式可能会带来一些不利影响。一些研究表明，实施机械辅助治疗后，会增加循环血栓形成，造成动脉栓塞的风险。因此在治疗过程中必须进行抗凝监测。目前 左右的医疗机构选择抗凝血因子 和全血凝固时间（）的 肝素监测组合，但 的准确性受限于多方面因素，如凝血及血小板功能障碍，低体温等，抗凝血因子 相对于 准确性高，并与更低的出血事件及死亡率相关。在本研究中我们发现联合治疗后 明显降低。的减少可能与管道的机械损伤及抗凝药物使用有关，这增加了出血风险。然而，相关的凝血功能不仅跟 计数有关还与 功能密切相关。有研究表明
14、，血栓弹力图监测结果可预测血小板减少的出血风险，因此抗凝血因子 与血栓弹力图联合监测可能对 抗凝管理中的出血风险有警示作用。与 联合治疗 的时机目前尚无统一标准。有研究对治疗 患者时先置入，在不能改善循环时联合用，也有同期置入 与，不论先后，对于血流动力学不稳定的 患者尽早联合治疗可有效改善缺氧及循环灌注。本研究资料中，患者存活得益于早期快速联合治疗。在联合治疗后撤离辅助装置中先撤 或 也尚无定论。相关专家共识也推荐对联合治疗的患者，可先撤离，评估血流动力学变化后再撤离，本研究资料中显示均先撤离，是因为考虑到接受联合治疗后患者组织缺氧及灌注已经得到明显改善，此时 的使用已经弊大于利，另外，撤机
15、减轻左室后负荷，而保留的 能增加患者心输出量，改善患者预后。我们认为 和 辅助装置的撤离应该更个体化，具体撤机时机需要进一步临床探索研究。综上所述，联合 对 患者的治疗效果确切，两者能在机制原理上形成互补，发挥协同作用。这有利于显著改善心功能水平，组织器官有氧灌注，同时减少血管活性药的使用剂量，避免心肌损伤和外周循环阻力增加。是一种新的治疗手段，提高了 患者治愈率，更多预后分析需进一步加深研究。参 考 文 献 ，（）：中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识中华心力衰竭和心肌病杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组，中华心血管病杂志编辑委员会心源性休克诊断和治疗中国专家共识（）中华心血管病杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，
