1、基金项目:国家自然科学基金青年基金项目(81100412)通讯作者:王文艳,E-mail:wenyanautumn 作者简介:王青元(1985)男,安徽医科大学第二附属医院妇产科主治医师,主要从事妇科肿瘤与微创手术方面的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0933-05DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.933论论 著著经脐旋削法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用王青元,王 静,宋玉荣,王文艳(安徽医科大学第二附属医院妇产科,安徽 合肥,230601)【摘要】目的:探讨经脐子宫肌瘤袋内旋削法在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的有效性及安全性。方法:回顾分析 201
2、9 年 1月至 2021 年 12 月 206 例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的临床资料,其中 99 例经脐孔行子宫肌瘤旋削(观察组),107 例使用电动粉碎器取出肌瘤(对照组),比较两组术中、术后情况。结果:206 例患者均顺利完成手术。观察组手术时间105.0(90.0,147.5)min vs.90.0(75.0,120.0)min,P=0.001、标本取出时间20.0(17.0,25.0)min vs.16.0(15.0,18.0)min,P0.001长于对照组。随着手术医生经验的积累,观察组标本取出时间逐渐缩短。观察组术后通气时间短于对照组21.0(18.0,26.0)h vs.23.
3、0(19.0,40.0)h,P0.05,美容评分高于对照组22.0(21.0,23.0)分 vs.21.0(21.0,22.0)分,P0.05)。患者术后病理均为良性平滑肌瘤。结论:经脐子宫肌瘤袋内旋削法是经济、安全、有效的取瘤方式,可在临床推广应用。【关键词】子宫肌瘤剔除术;腹腔镜检查;经脐中图分类号:R713.4 文献标识码:AApplication of transumbilical scalpel morcellation in laparoscopic myomectomy WANG Qing-yuan,WANG Jing,SONG Yu-rong,etal.Department o
4、f Obstetrics and Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230601,China【Abstract】Objective:To investigate the efficacy and safety of in-bag transumbilical scalpel morcellation in laparoscopicmyomectomy.Methods:Clinical data of 206 patients who underwent laparoscopic
5、 myomectomy from Jan.2019 to Dec.2021 were retro-spectively analyzed.99 patients underwent in-bag transumbilical scalpel morcellation(observation group)and 107 patients underwentin-bag power morcellation(control group).The intraoperative and postoperative data were compared between the two groups.Re
6、sults:All the 206 operations were successful.The operation time of observation group was longer than that of control group 105.0(90.0,147.5)min vs.90.0(75.0,120.0)min,P=0.001 and the specimen removal time was also longer than that of control group 20.0(17.0,25.0)min vs.16.0(15.0,18.0)min,P0.001.Howe
7、ver,with the accumulation of surgeons experience,the time for speci-men removal in the observation group was gradually shortened.The postoperative ventilation time of observation group was shorter thanthat of control group 21.0(18.0,26.0)h vs.23.0(19.0,40.0)h,P0.05,and cosmetic score of observation
8、group was higher thanthat of control group 22.0(21.0,23.0)vs.21.0(21.0,22.0),P0.05).The postoperative pathology of all cases were benign leiomyoma.Conclusions:In-bag transum-bilical scalpel morcellation appears an economical,safe and effective way for myoma retrieval,and it is expected to be widely
9、used inclinical practice.【Key words】Myomectomy;Laparoscopy;Transumbilicus 子宫肌瘤是育龄期女性的常见良性肿瘤,对于有生育要求或保留子宫愿望强烈的患者,腹腔镜子宫肌瘤剔除术因具有术中出血少、术后康复快、切口美容效果好等优点成为治疗子宫肌瘤安全、有效的术式1。由于腹腔镜穿刺孔较小,术中常需使用电动粉碎器取出剥除的子宫肌瘤。但考虑到子宫肌瘤电动粉碎器的使用可能导致隐匿性子宫恶性肿瘤,尤其子宫肉瘤的播散,进而引起不良预后,降低患者生存期,因此,2014 年4 月美国食品与药品监督管理局建议对现有的手术方式及技术进行重大改变,不建
10、议临床继339第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022续应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器2。这一通告的发布使得寻找最佳的取瘤方法成为关键。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾分析2019 年1 月至2021 年12 月我院行腹腔镜子宫肌瘤切除术患者的临床资料,根据纳入与排除标准,共纳入 206 例患者,21 56 岁。无症状、仅体检发现54 例,经量增多、经期延长 72 例,发现子宫肌瘤后随访提示肌瘤逐渐增大 40 例,膀胱或直肠压迫症状 14 例,腹痛或下腹坠
11、胀不适 14 例,自觉腹部包块 11 例,白带增多 1 例。术中剥除的最大肌瘤直径 4 10 cm,平均(6.771.58)cm,151例为肌壁间肌瘤,45 例为浆膜下肌瘤,10 例为阔韧带肌瘤。89 例有腹盆腔手术史,28 例存在内外科合并症。纳入标准:有保留子宫愿望,具有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征;术前宫颈筛查、诊刮排除宫颈及子宫内膜恶变;无严重内外科合并症,可耐受麻醉及手术。排除标准:术中同时行其他手术;肌瘤增长迅速、超声或 MRI 怀疑子宫肉瘤;严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病,无法耐受麻醉与手术;有妇科恶性肿瘤史;术前行 6 个月以上的激素治疗;无法坚持随访。根据术中标本取出
12、方法分为观察组(经脐孔子宫肌瘤旋削,n=99)与对照组(使用电动粉碎器取出肌瘤,n=107)。患者均于术前行影像学检查(超声或 MRI),宫颈液基细胞学检查、人乳头瘤病毒监测。有异常子宫出血的患者,术前需行分段诊刮排除内膜病变。两组患者年龄、体质指数、既往腹盆腔手术史、内外科合并症、取出标本重量、最大肌瘤直径等差异无统计学意义(P0.05),具有可比性,见表 1。表 1 两组患者一般资料的比较组别年龄(岁)体质指数(kg/m2)腹盆腔手术史n(%)合并症n(%)标本重量(g)最大肌瘤直径(cm)观察组42.0(33.0,45.0)22.423.1642(42.42)12(12.12)115.0
13、(78.0,176.0)6.0(6.0,8.0)对照组42.0(36.0,46.0)23.142.6947(43.93)16(14.95)132.0(96.0,198.0)7.0(6.0,8.0)t/2/Z 值1.4331.7650.0470.3511.5471.508P 值0.1520.0790.8280.5530.1220.132 续表 1组别肌瘤位置n(%)肌壁间浆膜下阔韧带观察组71(71.72)25(25.25)3(3.03)对照组80(74.77)20(18.69)7(6.54)t/2/Z 值2.385P 值0.3031.2 手术方法 两组采用相同的常规围手术期处理方式。全身麻醉,
14、患者取膀胱截石位。取一次性仪器套 1 个,根据术前影像学评估的肌瘤大小,保留距带线端15 20 cm,剪断端间隔 0.5 cm 结扎 2 3 道封闭袋底制作标本袋。脐孔下缘做 10 mm 横行或纵行切口,建立人工气腹,压力维持在15 mmHg,置入腹腔镜探查腹盆腔。腹腔镜监视下在脐部与左侧髂前上棘连线中外 1/3 处穿刺 10 mm Trocar,分别于脐孔左下 5 cm、右下腹麦氏点处穿刺 5 mm Trocar。常规行腹腔镜子宫肌瘤切除、缝合子宫创面。观察组:置入自制标本袋,在腹腔镜监视下将子宫肌瘤置入标本袋,收紧袋口。脐孔切口向两侧脐轮延长至约 2 cm(具体根据肌瘤大小及患者脐部大小决
15、定)。切口两侧脐孔最低点各缝合 2-0 可吸收线一根,以备牵引用。牵引标本袋袋口棉线,将标本袋口牵拉至腹腔外,放尽腹腔内气体,巾钳钳夹肌瘤,以削苹果皮方式旋削肌瘤,直至完全取出肌瘤。取出破碎肌瘤及标本袋后,向袋内注入亚甲蓝溶液,观察有无渗漏验证标本袋完整性。重新置入 Trocar,置镜检查腹盆腔有无组织碎片残留,生理盐水冲洗盆腔,至液体清亮,术野无活动性出血。向上牵拉两侧缝线使腹腔器官远离脐孔腹壁,2-0 可吸收线间断缝合脐部腹膜,内 8 字缝合皮下及筋膜层 2 3 针再造内陷脐部,4-0 可吸收线内缝脐部皮下。见图 1。对照组:扩大左侧 10 mm 切口约 2 cm,以容纳电动粉碎器。置入自
16、制标本袋,将子宫肌瘤置入标本袋,电动粉碎器在袋内旋削肌瘤,标本袋经侧孔取出。再次置镜检查盆腔内有无肌瘤碎渣残留,生理盐水冲洗盆腔,至液体清亮,术野无活动性出血。排出CO2,拔出 Trocar,2-0 可吸收线缝合前鞘,4-0 可吸收线外缝各穿刺孔皮肤。术后观察患者腹痛、肛门排气及腹部切口愈合情况,2 3 d 出院。1.3 观察指标 主要观察指标:手术时间、标本取出时间、术后血红蛋白下降幅度、手术并发症、术后肛门排气时间、术后最高体温、术后镇痛泵的使用、术后住院时间、住院总费用、术后病理结果及术后复发情况。患者术后 1 个月于门诊复诊时采用术后身体意象问卷中的美容评分部分,评估患者对术后切口瘢痕的美容满意度,总分 3 24 分,分数越高,表明患者对切口满意度越高3。1.4 统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以(xs)表示,采用 t 检验,非正态分布的计量资料以 M(P25,P75)表示,采用秩和检验。计数资料以率表示,采用2检验。P0.05)。观察组手术时间、肌瘤取出时间均长于对照组(P439第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔
