1、361中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月技术创新巨大肩袖损伤镜下阔筋膜移植重建上关节囊周鑫1，袁乙月2，覃波1，唐小高1，汪国友1，扶世杰1，张磊1*（1.西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川泸州 646000；2.西南医科大学，四川泸州 646000）摘要：目的介绍巨大肩袖损伤（irreparable massive rotator cuff tears,IRCT）镜下阔筋膜移植重建上关节囊（superior capsular reconstruction,SCR）的手
2、术技术和初步临床效果。方法 2018 年 1 月2020 年 1 月，对 27 例 IRCT 采用上述手术治疗。全面关节镜检查后，清理退变及无张力组织，肱二头肌长头腱根据情况切断固定或转位。按实际缺损情况，切取同侧大腿阔筋膜，制备移植物。滑轮技术将移植物引入，采用关节盂侧锚与肱骨侧锚钉固定，并与周围组织缝合。结果27 例患者手术顺利，无神经、血管损伤并发症。术中 20 例同期行肩胛下肌修复，20 例行 LHBT 转位加强，7 例行 LHBT 切断。术后手术切口愈合良好。随访时间（19.43.1）个月，随时间推移，CMS、ASES 和 UCLA 评分均显著增加（P0.05），而 VAS 评分显著
3、减少（P0.05）。影像方面，与术前相比，术后 AHD 显著增加（P0.05）。移植物形态保持良好。结论镜下阔筋膜移植上关节囊治疗巨大肩袖损伤技术可行，近期疗效满意。关键词：不可修复巨大肩袖损伤，阔筋膜，上关节囊重建，关节镜术中图分类号：R687.4文献标志码：A文章编号：1005-8478（2023）04-0361-04Arthroscopic superior capsule reconstruction with fascia lata autograft for irreparable massive rotator cuff tears/ZHOUXin1,YUAN Yi-yue2,Q
4、IN Bo1,TANG Xiao-gao1,WANG Guo-you1,FU Shi-jie1,ZHANG Lei1.1.Department of Orthopedics,The TraditionalChinese Medicine Hospital,Southwest Medical University,Luzhou646000,China;2.Southwest Medical University,Luzhou 646000,ChinaAbstract:Objective To introduce the surgical technique and preliminary cli
5、nical results of arthroscopic superior capsule reconstruction(SCR)with fascia lata autograft for irreparable massive rotator cuff tears(IRCT).Methods From January 2018 to January 2020,27patients received the abovementioned surgical procedure for IRCT.After a thorough arthroscopic examination,the deg
6、enerated and tension-lose tissue was debrided,and the long head of biceps tendon(LHBT)was cut and fixed,or transferred individually as an appropriate measure.According to the actual defect of the superior capsule,the fascia lata on the ipsilateral thigh was harvested to prepare the graft.Thegraft wa
7、s introduced using the pulley technique,secured on the glenoid side and humeral head side with suture anchors,and then suturedwith the surrounding tissue.Results The operation was performed successfully in all the 27 patients without complications,such as nerveand vascular injury.Subscapularis muscl
8、e repair in 20 cases,while LHBT transfer in 20 cases,and LHBT cut in 7 cases were conducted simultaneously.All of them got incision healed well after operation,and were followed up for(19.43.1)months on an average.The CMS,ASES and UCLA scores increased significantly(P0.05),whereas VAS score decrease
9、d significantly over time(P0.05).Radiographically,the acromiohumeral distance(AHD)significantly increased postoperatively compared with that preoperatively(P5 cm 或涉及 2 根及以上的肌腱撕裂2。国际上通常将不可修复巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tears,IRCT）定义为清除血管翳等组织后，将上臂置于内收位时肌腱组织质量差，导致不能直接进行足印区腱骨修复的巨大肩袖撕裂3。IRCT 治
10、疗包括保守治疗、关节镜下清理、单纯长头腱切断或切断后固定、肩袖部分修复术、反式DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2023.04.15基金项目：西南医科大学附属中医医院联合项目（编号：2020XYLH-047）；西南医科大学校级项目（编号：2020ZRQNB073）；2022 年西南医科大学附属中医医院科研团队培育项目（编号：2022-CXTD-08）作者简介：周鑫，医师，硕士研究生，研究方向：骨关节退行性疾病基础与临床、运动创伤，（电话）18715799097，（电子信箱）*通信作者：张磊，（电话）15283051308，（电子信箱）362Vol.31,No.4Feb.
11、2023中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of China第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月肩关节置换术、补片修补手术等，保守治疗失败率较高，肩袖部分修补、肱二头肌长头腱切断或切断固定方式、补片修补为姑息性治疗，反式肩关节置换存在疗效不稳定、价格昂贵、并发症发生率高等缺陷。Mihata4采用上关节囊重建（superior capsular reconstruction,SCR）治疗 ICRT，采取阔筋膜或去细胞真皮分别于内、外、后侧与肩胛盂上缘、肱骨大结节、冈下肌缝合固定，重建上关节囊从而恢复其在盂肱关节静力学稳定中的作用5，临床研究表明其对肩关节功能有明显
12、改善作用4，6。目前国内关于 SCR 治疗IRCT 的临床研究结果报道较为缺乏，临床报道以国外研究为主，为进一步丰富临床数据、优化手术方案，本研究采取镜下阔筋膜移植行上关节囊重建修复IRCT，现将技术与初步临床效果报道如下。1手术技术1.1术前准备所有患者术前完善肩关节正位、“Y 位”X 线片，CT 及 MRI 明确诊断与手术指征，根据 MRI 确定为巨大肩袖撕裂（图 1a），测量并记录肩肱距离（acromiohumeral distance,AHD）。充分准备手术器械，并进行康复宣教及指导。1.2麻醉与体位采取气管插管全麻，取“沙滩椅”位，颈部后方棉垫固定后约束带固定头部，患肢 Spider
13、 固定。1.3手术方法建立后侧与前侧入路，关节镜探查并清理关节腔，评估肩袖内表面撕裂情况及二头肌长头腱（longhead of bicep tendon,LHBT）连续性及质量（图 1b）。取外侧入路探查肩峰下滑囊、肩胛下肌，根据损伤情况及肩峰形态，行肩峰成形术。对于巨大肩袖撕裂，且冈上肌断裂并回缩者，用组织抓钳复位冈上肌，若难以拉回足印区，确定为 IRCT，行上阔筋膜移植关节囊重建术。于肩胛盂 10、11 点方向（右肩）或12、1 点（左肩）、肱骨大结节冈上肌足印区近关节面处及其外侧 1 cm 处置入 2 枚锚钉（图 1c）。LHBT连续性完整、质量良好者，将 LHBT 转位至肱骨头冈上肌足
14、印区近关节面处后约 1 cm 固定；反之，将其自盂唇止点处切断，远端固定在结节间沟内，切断肱横韧带，以减少牵拉张力。镜下缝线测法测量冈上肌肌腱及上关节囊缺损间距（内侧、外侧、前侧及后侧）（图 1c），然后于同侧大腿切取阔筋膜为移植物，取测量距离的 2 倍+1 cm 为移植物长度，折叠后边缘缝合，并在表面缝合防止分层滑脱，移植物厚度为 88.5 mm（图 1d）。取肩关节外展 3045体位，以“滑轮”技术通过外侧入路将移植物送入关节腔。盂侧用 2 枚锚钉缝合固定（图 1e）；肱骨大结节处置入 2 枚锚钉内排缝合，并用 1 枚外排锚钉缝合加强固定（图 1f）。采用“边对边”缝合，将植入物与周围的肩
15、袖组织对合良好后同时进行缝合。关节镜下确认移植物覆盖完整，无旋转及褶皱，且无活动性出血。手术结束佩戴肩关节外展支具固定保护。1.4术后处理术后 24 h 使用广谱抗生素预防感染，配合多模式镇痛、消肿，局部冷疗。术后麻醉清醒后开始进行远端指间、掌指、腕关节屈伸活动与肘关节主动活动；术后 2472 h 疼痛缓解、肿胀消除后开始进行肩关节被动功能锻炼，以无痛为原则。8 周内进行被动训练，8 周后根据情况行肩关节主动外展、前屈、后伸及内外旋训练。3 个月内避免力量训练、负重或抗阻运动。1 年内避免提拉重物。2临床资料2.1一般资料回顾性分析本科 2018 年 1 月 2020 年 1 月收治IRCT
16、的 27 例患者的临床资料。其中，男 12 例，女15 例；年龄 4976 岁，平均（65.74.5）岁；病程47 年，平均（6.21.0）年。Goutallier 分级：II 级 2例，III 级 20 例，IV 级 5 例；左侧 9 例，右侧 18例；II 型肩峰 22 例，III 型肩峰 5 例，均以肩关节夜间疼痛为主要表现。本研究方案经西南医科大学附属中医医院伦理审查委员会批准（KY2020075-FS01），所有患者均知情同意并签署手术知情同意书。2.2初步结果27 例患者手术顺利，无神经、血管损伤并发症。术中 20 例同期行肩胛下肌修复，20 例行 LHBT转位加强，7 例行 LHBT 切断。术后手术切口愈合良好。随访时间 1426 个月，平均（19.43.1）个月。随访资料见表 1，随时间推移，Constant-Muley 评分（CMS）、美国肩肘外科评分（American Shoulder andElbow Surgeons,ASES）、加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angele,UCLA）肩评分均显著增加（P0.0
