1、深圳平乐骨伤科医院（坪山区中医院）足踝外科（广东 深圳，）通信作者 ：临床报道距下关节制动术治疗成人柔性平足症 例赵廷虎陈汉鑫郑挺渠武军龙贾斌白云波 摘要目的：探讨距下关节制动术治疗成人 分型期平足症的短期临床疗效。方法：回顾性分析 年月至 年月收治的采用距下关节制动术治疗的成年人平足症患者 例，共 足，均为 分型期。其中男 例共 足，女 例共 足；年龄为 岁，平均年龄为（）岁。术前测量所有患者的足部负重位线片的 角、角、距骨第三跖骨角、跟骨外翻角、距舟覆盖角（，），并评估所有患者的美国骨科足踝协会（，）踝与后足评分及视觉模拟量表（）评分并予以记录，用来评估影像学指标、足部功能及疼痛。随访末期
2、记录相同观察指标并予以记录，比较各项指标是否与术前有统计学差异。结果：术后所有患者均获随访，随访时间为 个月，平均随访时间为（）个月。术后随访第个月足部负重位 线片评价正位 角为 ，角为 ，侧位 角为 ，距骨第二跖骨角为 ，跟骨外翻角为 ，距舟覆盖角为 ，与术前正位 角 ，角 ，侧位 角 ，距骨第二跖骨角 ，跟骨外翻角 ，距舟覆盖角 差异有统计学学意义（）。术后随访第个月 评分为（）分，与术前 评分（）分差异有统计学意义（）。根据功能评级，优 足，良足，优良率为 。术后随访第个月的 评分平均为（）分，和术前（）分相比差异有统计学意义（）。结论：距下关节制动术治疗成人 分型期平足症，影像学改善明
3、显，短期随访术后足功能好，患者畸形及疼痛改善明显。关键词成人平足症；距下关节制动术；临床疗效；影像学指标；短期随访 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）（），：，（）（）（），（），：（）（），（）（），（）：，：；成人平足症临床多见，以足弓底平为特征。平足症分柔韧性和僵硬性平足，随着病情进展柔韧性平足可发展至僵硬性平足。等分期中期平足症表现为柔韧畸形，早期手术治疗能控制病情发展。临床常用型距下关节稳定器治疗儿童柔韧性平足，具有微创、康复快等特点。成人柔韧性平足报道较少，本研究对本院采用型距下关节制动器治疗的患者进行分析，现报告如下。临床资料 一般资料回顾性分析 年月至 年月深圳平乐骨伤科医
4、院采用距下关节制动术治疗的成年 期平足症患者 例，其中男 例 足，女 例 足，共 足；年龄为 岁，平均年龄为（）岁。纳入标准）年龄 岁；）所有患者均为 分期期，早期临床表现为胫后肌腱变长和变性，后足外翻，轻到中度的足弓下陷，且畸形可被动矫正，提踵试验和 试验均为阳性；）行走时伴有疼痛。排除标准）有软骨损伤、关节炎、韧带损伤、足部骨质损伤、血管性神经损伤及关节感染；）严重心脑血管、免疫系统、恶性肿瘤及血液系统疾病；）经过半年以上的保守治疗后症状缓解不明显，需要手术治疗；）非 分期期者。方法 手术方法手术采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，术前腓肠肌进行紧张试验，足于中立位，膝关节充分伸直，踝关节背伸角
5、度 ，而踝关节屈曲后踝关节背伸正常，提示腓肠肌挛缩。用止血带，取患足跗骨窦区弧形切口，长约 ，用枚直径 克氏针确定跗骨窦和跗骨管方向，用组织剪离断跗骨管内距跟骨间韧带等组织后，用跗骨窦扩大器进一步撑开跗骨窦，从小到大不同型号试模，术中结合透视及视觉评估，透视足正位片见距下关节制动器尾端位于距骨外侧缘内侧约左右，足侧位片见距下关节制动器同跗骨管方向走行，直视下评估纠正后模拟负重后足过度外翻，固定后足被动外展前足趾向外不超过下肢力线，并通过“跖踝可视征”判断矫形程度即可。选择合适的距下关节制动器后，植入型距下关节制动器（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司，型，钛合金），缝合切口，加压包扎。术后处理术后
6、第天在医师指导下，开始非负重状态下肢关节功能和肌肉锻炼，拆线后可逐渐增加负重行走，周后完全负重。本研究共进行腓肠肌松解术 足。观察指标）术后所有患者均获随访摄线片，随访时间为 个月，评估患者并发症发生情况。）比较手术前后患足负重正侧位片的 角、角、距骨第二跖骨 角、跟 骨 外 翻 角、距 舟 覆 盖 角（，）。）比较术前与术后随访第个月的视觉模拟量表（）评分和美国骨科足踝协会（，）踝后足量表评分。评分是用视觉模拟的方法评判疼痛的严重程度，采用 长的直尺，代表“无痛端”，代表“剧烈疼痛”，患者根据自己感受到的疼痛程度，在直尺上进行标记。评分系统总分 分，分为优，分为良，分为可，分为差。统计学方法
7、采用 软件进行统计学分析，计量资料以形式表示，采用检验；计数资料采用卡方检验，差异有统计学意义。结果 术后随访并发症 例患者均得到随访，随访时间为 个月，平均为（）个月。术后患者随访均没有伤口中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期感染、不愈合、制动器脱出及距下关节僵硬等并发症。例患者周后佩戴足弓垫行走时有不适，经更换定制可调节足弓垫后症状消失。例跗骨窦疼痛，经康复功能锻炼后疼痛消失。术前和术后随访的足负重正侧位片比较 例患者术前和术后随访的负重正位 角、侧位 角、距骨第二跖骨角、跟骨外翻角、及 角差异有统计学意义（），见表。表手术前后患者数据归纳比较（，（）时间正位 角 角侧位 角距骨第二跖骨角跟
8、骨外翻角 术前 术后第个月随访 术后随访的 评分和 评分术前 评分系统的各项目评分差异无统计学意义（）；术前 评分为（）分，术后随访平均为（）分，较术前平均提高 分，差异有统计学意义（，）；术前 评分为分，平均为（）；术 后 随 访 时 评 分 为 分，平 均 为（）分，和术前相比平均降低 分，差异有统计学意义（，），见表。功能评级：优 足，良足。表手术前后患者 评分及 评分结果比较（，分）时间功能、支撑及自主活动最大步行距离地面步行前后足（屈伸）活动反常步态后足活动（内翻或外翻）术前 术后第个月随访 时间疼痛足部对线踝后足稳定性 总分 评分术前 术后第个月随访 典型病例典型病例影像资料见图及
9、图。讨论平足症发病原因复杂，平足的畸形为多平面多关节，年 和 首次提出平足症分型：型表现为胫后肌腱止点压痛、肿胀及腱鞘炎表现，无畸形；型为可复性畸形，表现为内侧纵弓底平、后足外翻、前足外展；型平足症为僵硬性畸形，表现为后足外翻及前足内翻。等将平足症的分期进一步细化并增加了第型平足症：型基础上合并踝关节外翻。其中期成人柔韧性平足症正是畸形向僵硬性发展的过渡时间，而期主要表现为平足可复性畸形，内侧纵弓消失、后足外翻、前足外展。期可分为和期，临床治疗依据成人平足症的不同分期，使用的治疗方法也不尽相同。对于期平足症保守治疗无效，需进行手术治疗，避免病情进一步发展。临床治疗儿童及青少年型平足症的手术方式
10、中以距下关节制动术最为常用且有效。距下关节制动术作用机制是在距下关节内植物限制距下关节活动，使足部力线改善，同时也减轻跖韧带和足底筋膜对足内侧纵弓的作用力，对足部生物力学特性不产生明显影响 ，距下关节下制动术还具有较强的三平面矫形能力，能够为内侧软组织重建提供保护，对于胫后肌腱变性或变长患者较为适用，采用距下关节制动术可避免跟骨截骨术，进而达到纠正畸形的目的。本研究纳入期成年人平足症均胫后肌腱变性或变长，后足外翻，轻到中度的足弓下陷，可修复性畸形，因此所有受试者术前经严格检查，最终决定使用型距下关节制动器行距下关节制动术，进而达到纠正畸形的目的。足负重位线片正侧位 角及距骨第二跖骨角是评估前足
11、和后足的对线关系，提示足部矢状面畸形程度；是评估中足和前足水平面上的对准关系；角及跟骨外翻角是评估足弓塌陷程度及后足外翻程度，提示后足在冠状面及矢状面畸形程度。本研究用距下关节制动器治疗成人型平足症，结果显示术后的 角、距骨第二跖骨角及 均得到明显改善，提示距下关节制动器治疗期平足可恢复足弓高度，矫正后足外翻，距下制动器有阻挡和抬高距下关节运动轴、保证距骨沿距骨中 ，图典型病例术前术后影像资料图 典型病例术前术后影像资料中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期心运动，制动器植入后能防止距下关节的过度跖屈内收，并可限制负重时的跟骨外翻畸形。本研究采用 踝后足评分量表对术后行走能力、步态、疼痛、踝稳定性
12、、小腿关节活动及关节对线进行评估，结果显示：评分明显高于术前，术后 评分改善明显，而且术后 例患者无感染、制动器脱出等并发症，个别患者存在佩戴行走感觉不适，经更换足弓垫后相关症状均消失，进一步表明距下关节制动器治疗期平足效果理想。距下制动器适配跗骨窦的解剖结构，可达到稳定距下关节的作用，同时保留距下关节一定的活动度，取出率较低 。目前，临床关于距下制动器用于成年人平足症期治疗鲜有报道。本研究结果显示：型距下制动器能够匹配跗骨窦的解剖结构，降低距下关节的异常活动，并且确保后足的活动度，最大 限度减少了植 入移 除率，而 且 直 径 仅 为 （最常用的规格为直径）对取出率没有影响，经随访观察年内无
13、距下关节制动器取出。本研究术后例患者周后佩戴足弓垫行走时有不适，经更换定制可调节足弓垫后症状消失。另外，有例使用距下制动器发生跗骨窦区疼痛，未严重影响患者生活质量，主要为跗骨窦区疼痛，但经过康复功能锻炼后，疼痛基本得到缓解。本研究未发现相关联确切因素，分析原因可能与患者对跗骨窦的疼痛的个体耐受程度有关，也可能与患者术后足部受力改变后的适应时间长短有关，需要更多的病例样本进一步观察。综上所述，距下关节制动术治疗期成人柔韧性平足症，可矫正多平面畸形，同时较好地抬高足内侧纵弓，改善前足外展及后足外翻，矫正距下关节半脱位和前足外旋，在纠正解剖力线的同时进一步降低软组织的压力，将内侧应力转移到外侧，从而
14、实现患者足部压力的平衡，治疗方法操作简单、微创、康复快且并发症少，防止畸形复发，中短期随访结果表明患足功能好，患者疼痛改善明显。本临床研究样本量较小，观察时间较短（随访年左右），未进行随机对照研究，有待于进一步进行大样本、双盲对照、中长期的临床研究。参考文献 ，（）：叶嘉鹏，瞿玉兴成人获得性扁平足手术治疗进展中外医疗，（）：，（）：，（）：张宇，张挥武，李平，等骨与软组织联合手术治疗伴有痛性副舟骨的柔软性平足症 中国骨伤，（）：，（）：，（），（）：郭晓泽，章莹，黄显华，等 距下关节稳定术治疗儿童柔韧性平足症中国骨科临床与基础研究杂志，（）：郑伟鑫，张言，梁景祺，等改良内固定融合术治疗成人型痛性足副舟骨中国修复重建外科杂志，（）：，：，（）：张宇，张挥武，李平，等骨与软组织联合手术治疗伴有痛性副舟骨的柔软性平足症中国骨伤，（）：蔡杰，屈福锋，徐军奎，等跟骨截骨联合改良 手术治疗副舟骨源性平足症 实用骨科杂志，（）：，（）：邓银栓，高秋明，甄平，等副舟骨源性平足症的手术治疗策略中国骨伤，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：），
