1、DOI10 19791/j cnki 1006-6411202234 013工作单位南京医科大学附属江宁医院甲乳外科南京211100作者简介宋丛，女，本科，主管护师收稿日期2022-05-10 外科护理颈过伸体位角度对甲状腺术后患者的影响宋丛巫玉云周彩孙新瑜 摘要目的探讨不同颈过伸体位角度对甲状腺术后患者咽喉疼痛、咽喉黏膜反应程度和感染率、舒适度、平均住院日及满意度的影响。方法选取 2020 年 3 月2022 年 2 月于南京市某三级甲等医院甲状腺外科行全麻手术的 192 例患者作为研究对象，按照入院时间将其分为对照组(n=96)和观察组(n=96)。对照组术前颈过伸体位训练、术中颈过伸角度
2、为 3545;观察组术前颈过伸体位训练、术中颈过伸角度为 2534。结果观察组术后回病房、6 h、24 h 疼痛评分显著低于对照组，咽喉黏膜反应程度显著轻于对照组(P 005);观察组术后 6 h、24 h 舒适评分显著高于对照组，平均住院日显著短于对照组，满意度得分显著高于对照组(P 005)。结论最优的颈过伸体位可以缓解患者术后咽喉疼痛，减轻黏膜反应程度，提高舒适度，促进患者早日康复，缩短住院时间，提高其满意度。关键词颈过伸体位;角度;甲状腺手术;咽喉疼痛;黏膜反应甲状腺肿瘤是最常见的一种内分泌肿瘤，发病率在全球呈逐年上升趋势。数据显示，在富碘地区，约5%的女性和 1%的男性可触及甲状腺结
3、节;19%67%的随机人群可通过高分辨率超声探及甲状腺结节1。手术治疗是甲状腺肿瘤的首选治疗方式，据报道，全麻气管插管后咽喉疼痛和声嘶的发生率为7%90%，而头颈手术后咽喉疼痛发生率高于其他部位手术者2。甲状腺手术为充分暴露手术部位，便于操作，减少对周围组织的损伤，需要采取颈过伸手术体位(下颌、气管、胸骨处于同一水平线)，但这种体位尚存在不足之处，在较好暴露手术视野的同时也会导致脑循环紊乱综合征3，增加术后咽喉疼痛的发生率，此症状虽然在术后仅持续 23 d，但是疼痛会给患者带来身体和心理上的痛苦，严重影响患者进食、活动和入睡，使患者产生焦虑、烦躁等负面情绪4，与快速康复、优质护理理念相悖。目前
4、，国内外学者对颈过伸体位的要求不尽相同，肩部抬高高度及颈过伸体位角度均有差别5-7，临床上仍缺乏术中颈过伸体位角度与术后咽喉疼痛关系的研究。本研究旨在构建最优颈过伸体位角度，在便于医生暴露视野、不影响手术的前提下，最大程度提高患者的舒适度，降低甲状腺术后咽喉疼痛的发生率，提升护理人员的疼痛管理能力，促进甲状腺外科优质护理的发展。1对象与方法11研究对象2020 年 3 月2022 年 2 月，选取在南京市某三级甲等医院甲状腺外科行全麻手术的192 例患者作为研究对象。纳入标准:已确诊为甲状腺肿瘤;达到手术治疗标准;年龄 1880岁;患者可有效沟通，并配合治疗;自愿参与本研究。排除标准:异位甲状
5、腺;既往有颈椎病、偏头痛、甲亢、哮喘、咽喉炎等疾病;存在严重的基础疾病，如严重的糖尿病、重度高血压、重症感染等。将 2020 年 3 月2021 年 2 月收治的病人纳入对照组(n=96)，2021 年 3 月2022 年 2 月收治的病人纳入观察组(n=96)。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P 005)，见表 1。本研究符合赫尔辛基宣言 要求，所有研究对象知情同意。表 1两组一般资料比较例项目观察组对照组2值P 值性别0 5050 477女7478男2218年龄2 2230 52740 岁24314150 岁29255160 岁352960 岁811文化程度3 1020 212初
6、中及以下3726高中/中专2729大专及以上3241手术方式0 5620 755甲状腺单侧切除术2118甲状腺全部切除术1715甲状腺癌根治术5863手术时间0 9390 81660 min39336190 min293191120 min2224120 min6812样本量计算根据样本量计算公式:n1=n2=/22p(1 p)+p1(1 p1)+p2(1 p2)2(p1 p2)244Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 34取 =005，/2=196;=010，=128;预试验中p1=70%，p2=45%，代入公式计算出 n=80，考虑20%的脱落率，最终
7、计算出每组样本量为 96 例。13方法两组患者从入院开始均接受围手术期常规护理。术前:认真落实入院评估，完善术前各项检查，掌握患者病情、既往史、服药史、阳性体征。进行颈过伸体位训练，讲解术前禁食禁饮的重要性，介绍全麻麻醉方式，对患者的关注点进行详细阐述，根据患者学历、年龄等给予个性化讲解。术后:密切监测患者的生命体征、疼痛评分，观察引流液的颜色、性质、量;告知患者和家属饮食和活动的注意事项，防止导管脱出;实施预见性护理，预防并发症的发生;根据患者恢复情况，实施个性化、针对性的颈肩功能康复训练。131对照组术前颈过伸体位训练、术中颈过伸角度参照张红梅等8 研究结果，将角度确定为 3545，力求下
8、颌、气管、胸骨处于同一水平线。132观察组术前颈过伸体位训练、术中颈过伸角度为 2534，保障患者最大舒适度。在甲状腺围手术期常规护理的基础上，实施以下措施。1321组建多学科协作小组多学科协作的全程管理是集多学科协作模式与全程管理为一体的干预措施，多学科团队成员参与疾病全程管理，通过专业互补，加强团队合作与交流，从而为患者提供全程管理服务，满足其多方面需求9-10。在科室现有甲状腺亚专科、疼痛专科小组成员的基础上，邀请甲状腺手术麻醉师 1 名、甲状腺手术巡回护士 1 名、耳鼻喉科医生 1 名、护理部疼痛专科小组组长 1 名、甲状腺外科医生 5 名及护士 5 名，共 14 名成员组成多学科协作
9、的甲状腺颈过伸体位管理小组。1322同质化护理措施在护理措施实施前，各成员根据自身领域专长，对研究方案、护理措施进行讨论，提出建议，最终形成具有精细化、专业化、科学化的实施方案。护理措施确定后，由本科室护士长分工并组织培训，要求护理措施同质化。体位角度受高矮胖瘦、颈部长度等因素影响，使用固定高度的泡沫垫体位枕会有体位角度差异大的弊端。因此，病区、手术室使用甲状腺病区自制的可充气式颈过伸体位枕，进行个性化充气，达到所需体位角度。角度测量尺参考张斯等11 发明的一种多功能关节测量尺，测量背部水平线、下颌与耳垂连线的角度。甲状腺外科护理成员在患者入院后，进行颈过伸体位训练，角度记录于护理记录单中;手
10、术交接时，与手术室护士规范交接，并将角度记录于手术交接单备注栏。研究显示，麻醉前摆放体位，患者的配合度和舒适度较高12-13，因此，麻醉师及巡回护士根据手术交接单上备注的角度在麻醉插管前为患者摆放颈过伸体位。手术结束后巡回护士将颈过伸体位角度及持续时间记录于手术交接单备注栏，反馈给甲状腺外科护理组。甲状腺外科医生针对体位摆放不同角度对手术的影响进行反馈。耳鼻喉科医生于患者术前 1 天、术后返回病房时进行咽喉黏膜反应检查，并记录于病历。甲状腺外科护理组成员密切关注患者术后咽喉疼痛情况，并邀请疼痛专科小组组长给予建议，将疼痛评分、措施记录于护理记录单。14观察指标141咽喉疼痛评分使用疼痛数字评分
11、法(Nu-merical ating Scale，NS)14 进行评估，用数字 010 来表示疼痛的程度。0 分为无痛，10 分为剧痛。患者根据自身感受到的疼痛程度选择相应的分数，由责任护士统计结果。142咽喉黏膜反应根据 WHO 黏膜反应标准15，分为 0 级:0 级为黏膜无反应;级为黏膜充血;级为呈斑点状黏膜炎;级为片状黏膜炎区域占照射区 50%，或是有明显疼痛感;级为片状黏膜炎。级以上为黏膜反应阳性。耳鼻喉科医生于患者术后回病房时行咽喉镜检查，评估其咽喉黏膜反应情况，并记录在病历中，责任护士遵医嘱采取相应护理措施并记录。143咽喉部感染发生率咽喉部感染人数/该组总人数 100%即为咽喉部
12、感染发生率。甲状腺外科医生根据患者体温、血常规、血培养、咽喉黏膜反应等结果对患者进行综合评估，确诊咽喉部感染后，通知责任护士执行医嘱。144舒适度评分采用伯格曼舒适度量表(Brug-grmann Comfort Scale，BCS)16 进行评估，舒适度评分总分范围为 04 分:0 分为持续疼痛;1 分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2 分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3 分为深呼吸时无痛;4 分为咳嗽时无痛。患者根据自身感受到的疼痛程度选择相应的舒适度分数，由责任护士统计结果。145满意度评分采用甲状腺外科专用评分量表进行评估，包括环境、技术、护理服务、沟通技巧、应急处理能
13、力、健康教育等方面，总分为 100 分。每位患者于出院时使用问卷星填写量表。15资料收集方法实施干预措施前，征得病区医生、麻醉师、护士的同意及支持，按照纳入与排除标准选择研究对象，告知其注意事项，取得患者同意。资料收集方法包括查阅病历、体格检查、观察、询问患者。在研究前，查阅病历对患者的基本资料进行收集，干预后责任护士分时段评估疼痛、舒适度，医54当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)生于手术后评估咽喉黏膜反应、感染发生情况，患者出院时进行满意度调查。责任护士将所有数据记录于护理记录单，由数据统计护士进行汇总。16统计学方法采用 SPSS 260 统计软件完成本研究
14、数据的分析。计量资料采用(x s)描述，组间比较采用两独立样本 t 检验和重复测量方差分析;计数资料采用例数和百分比(%)描述，组间比较采用 2检验。以 P 005 表示差异有统计学意义。2结果21两组患者术后咽喉疼痛评分比较两组患者麻醉复苏神志清楚后回到病房，术后 6 h、24 h、48 h疼痛评分进行比较，术后回病房、6 h、24 h，观察组疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P 005);因术后雾化吸入，咽喉部黏膜恢复，术后 48 h两组患者疼痛评分无明显差异(P 005)。重复测量方差分析显示，干预后各时间点的咽喉疼痛评分差异有统计学意义(P 005);观察组与对照组的咽喉疼痛评
15、分差异有统计学意义(P 005);干预因素与时间存在交互作用(P 005)。见表 2。表 2两组患者术后咽喉疼痛评分比较(x s)分组别例数 术后回病房术后 6 h术后 24 h术后 48 h对照组96361 213562 260375 140167 082观察组96254 147391 171271 122153 107t 值4277568758291127P 值0001000100010261F组间值23758P组间值0001F时间值359592P时间值0001F组间 时间值21108P组间 时间值000122两组患者咽喉黏膜反应程度比较观察组患者咽喉黏膜反应程度明显轻于对照组(P 005
16、)。术后 48 h 比较两组患者感染发生率，差异无统计学意义(P 005)。见表 3。表 3两组患者咽喉黏膜反应程度比较例(%)组别例数0 级级级级级阳性率感染率对照组968(833)9(938)50(5208)25(2604)4(417)79(8229)5(521)观察组9619(1979)23(2396)43(4479)11(1146)054(5625)3(313)2值152920 522P 值00010 47023两组患者舒适度评分比较对两组患者术后6 h、24 h、48 h 舒适度评分进行比较，观察组术后6 h、24 h 舒适评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P 005)。因术后康复指导及雾化吸入，咽喉部黏膜恢复，术后 48 h 两组患者舒适评分无明显差异(P 005)。重复测量方差分析显示，干预后各时间点的舒适度评分差异有统计学意义(P 005);观察组与对照组的舒适度评分差异有统计学意义(P 005);干预因素与时间存在交互作用(P 005)。见表 4。表 4两组患者舒适度评分比较(x s)分组别例数术后 6 h术后 24 h术后 48 h对照组961 83 1 252
