票据拒付公证书（）字第号 兹应票据持有人（或票据持有人的受托人）的申请（票据原件附后），本公证员于年月日向票据付款人提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。 据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。 中华人民共和国省市（县）公证处 公证员（签名） 年月日
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