1、临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期Professor Liu Fangs dialectical analysis of childrens functional constipationbased on the five internal organs theoryJIN Baitong1,LIU Fang2*(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847;2.the Affiliated Hospital of Liaoning Universityof Tradition
2、al Chinese Medicine,Shenyang 110000,China)ABSTRACT:Functional constipation is a common disease of spleen and stomach system in pediatrics.Western medicinehas the problem of easy recurrence after drug withdrawal.Traditional Chinese medicine has a better effect on long-termprognosis.Based on many year
3、s of clinical experience,professor Liu Fang proposed that the dysfunction of the five internalorgans affected the distribution of large intestine fluid and caused constipation,which was most closely related to the spleen,and the deficiency of spleen Yin was the key to the repeated attack of the dise
4、ase.In terms of treatment,the method ofnourishing spleen Yin,increasing fluid and moistening intestine runs through the whole process,in the early stage,it ismainly clearing,eliminating,and in the later stage,it is mainly nourishing,tonifying,with a remarkable curative effect.KEYWORDS:functional con
5、stipation;children;five internal organs differentiation;nourishing spleen Yin刘芳教授基于五脏理论辨析小儿功能性便秘金柏彤1，刘芳2*（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳，110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳，110000）摘要：功能性便秘是儿科常见脾胃系统疾病，西医治疗存在停药后易复发的问题，中医治疗对远期预后效果更佳。刘芳教授根据多年临床经验，提出五脏功能失常均影响大肠津液输布而发为便秘，其中与脾脏关系最为密切，脾阴不足为该病反复发作的关键。治疗上，将滋补脾阴、增液润肠之法贯穿始终，前期以“清、消”为主
6、，后期以“滋、补”为要，疗效显著。关键词：功能性便秘；小儿；五脏辨证；滋补脾阴中图分类号：R272文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)07-0014-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202307004作者简介：金柏彤（1997），女，硕士在读。研究方向：中医药防治小儿脾系疾病。*通讯作者：刘芳，E-mail:liufang_.经验分析便秘是指大便不通、排便不畅，包括排便周期延长或周期不长但排出困难，主要分为功能性便秘和器质性便秘，其中功能性便秘是儿童便秘的常见类型1。近年来，受多种因素影响，儿科门诊功能性便秘的发病率越来越高，占儿童排便障碍的 90%以
7、上，约占消化门诊的 25%2。西医治疗常采用基础治疗联合口服药物、外用灌肠的方法，虽在短期内治疗效果明显，但远期预后不理想，存在停药后反复发作的问题。中医治疗小儿功能性便秘，根据病因病机、辨证论治、治病求本，常采用中药口服联合外治法的方式，疗效明显，且远期效果较好。刘芳教授是辽宁中医药大学附属医院儿科主任医师，从事儿科教学、临床及科研三十余载，对儿科脾系疾病学验具丰。刘教授将“攻补兼施”疗法用于小儿功能性便秘的前期治疗上，将脾阴学说应用于小儿便秘的后期调理，临床疗效肯定3。笔者有幸跟随刘教授学习，现将其在出诊过程中采用中药治疗小儿功能性便秘的经验总结如下。1小儿功能性便秘病因病机刘芳教授认为“
8、魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。“魄门”指肛门，是排泄糟粕的门户，糟粕之物不应久藏于内；五脏能调控它的传化功能，若五脏功能失调，则会影响其排泄功能。1.1 肺与小儿功能性便秘肺与大肠相表里，从经络走形来说，两者生理结构上有一定联系。灵枢 经脉 记载：“肺手太阴之脉下络大肠上膈属肺。”“大肠手阳明之脉络肺属大肠。”该段从经络走形上说明了肺与大肠的联系，这也决定了“肺病”与“肠病”密切相关。“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通，乃实热也。”婴童百问 中介绍了小儿大肠内火热之邪的来源，是因为肺内有热，肺内之热随经络循行下移至大肠，从而产生“大肠热”，此为实热之证。热为阳邪，最易迫津
9、液外泄而损伤津液，肺热移肠，热结肠腑，灼伤大肠津液，发为便秘。肺主气，整个人体之气皆为肺所主，故肺气亦能调节肠的传导功能。肺气的宣发和肃降功能正常，气机调畅，大肠传导则有力，有助于肠中糟粕下行4。反之，肺气不宣，腑气不降。当肺气宣发肃降功能失常时，气机不畅，肠腑津液输布无力，大肠传导功能发挥失常。除此之外，津能载气，津液受损的同时，气随津脱，气虚导致大肠传导无力，大便努挣难下。因此，临床上常见有肺炎喘嗽病史的患儿，或因肺14-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期热炽盛，下移肠道，耗伤肠腑津液，燥屎内结；或因病后肺气不足，气机不畅，肠腑津液输布失常，糟粕内停而伴随便秘的症状
10、。1.2 心与小儿功能性便秘五脏六腑之大主为心，其对五脏六腑的功能运动皆有控制能力，对魄门也有控制启闭的作用，所以心的主宰功能失司会直接导致魄门开闭功能失和，从而导致便秘的发生。此外，由于心具有协调脏腑功能的作用，当心的主宰功能失职，亦会导致五脏六腑的功能运动失常。人体内津液输布有赖于脾气散精、肺主行水、肾主津液、肝主疏泄、心主血脉及三焦决渎5，五脏六腑功能失常则会导致津液输布障碍，不能输津下润大肠，发为便秘。颅囟经 强调小儿为“纯阳之体”，其疾病在发展过程中常有从阳化热的趋势。在藏象学说中，基于“心与小肠相表里”理论，病理表现上易出现心火移热于小肠6，小肠通过其主液的功能参与人体内津液的生成
11、，津液生成减少，最终输布于大肠内也受其影响。又有“肾常虚”，易出现肾水不能制约心火，水火失济，耗伤津液，大便秘结，干燥难下。1.3 肝与小儿功能性便秘肝主疏泄，调畅全身气机，能调节情志。小儿具有“肝常有余”的生理特点，同时受社会、环境等因素影响，情绪失调，易形成肝气郁结、气机不畅的病理状态，从而影响大肠的传导。肝主疏泄功能对脾胃之气的升降功能亦有影响。脾胃是机体气机升降之枢纽，气的升降对大肠的传导功能发挥重要作用7。基于“肝常有余，脾常虚”的生理特点，小儿肝气不疏，也容易形成肝木乘脾土的病理状态，小儿脾胃功能受损亦会加重肝气郁滞。二者互为因果，加重肠道传导失司的病理状态。金匮要略 中有提到：“
12、气闭者，气内滞而物不行也气顺则便自通矣。”气机郁滞，不能下行，无力推动肠内糟粕，可直接影响大肠的传导功能，大肠传导功能失司，发为便秘。气机不畅亦能影响三焦通调水道的功能，使津液输布不畅，肠道失于濡养，糟粕不得下。1.4 肾与小儿功能性便秘肾主津液，司二便。小儿有“肾常虚”的生理特点，肾阴虚、肾阳虚、肾气虚均能导致肠道津液失于濡润，大便难下。其一，肾阴不足，一方面会直接影响津液不足，致大便燥结；另一方面，阴虚则生内热，热邪灼烧肠中阴津，津液枯燥，大便难下。其二，若肾阳不足，则寒邪凝滞肠胃，导致其传导无力，津液不得下布于肠，肠失润濡，发为便秘8。其三，肾气虚，则固摄小便不力。温病条辨 中提到“利小
13、便所以实大便。”不仅提出了对于泄泻的治法，也从另一个角度说明津液与便秘的关系：津液从小便去，则大便实，从而发为便秘。1.5 脾与小儿功能性便秘小儿功能性便秘与五脏功能失调均有关联，且与脾脏关系更为密切。受小儿生理特点“肺、脾、肾常虚”影响，小儿具有脾常不足的特点，后天喂养不当，乳食不节，易损伤脾胃。一方面脾胃运化失常，乳食停滞中焦，食积内停常郁而化热。小儿为“纯阳之体”，其疾病在发展的过程中常有从阳化热的趋势，热移大肠，灼伤肠津。明代张介宾所著景岳全书丛集 杂证漠 中提及“脾胃虚弱，津血枯涸而大便难”，肠中津液不足，肠道失于濡润，则发为便秘。另一方面，大肠的传导通降功能受气机的升降功能影响，而
14、脾胃又是人体气机升降的枢纽，若脾胃升降功能失司，则气机不畅，大肠的通降功能受阻，糟粕停于肠腑，而致便秘；气机不畅影响津液的输布，燥屎内结，而致便秘；脾主为胃行其津液，脾胃能影响津液之输布，若脾胃功能受损，影响津液输布，肠中津液亏乏，则发为便秘。刘教授认为，无阴则阳无以化，独阴不生，独阳不长，阴阳二者互根互用，所以重视对脾阳及脾气调理的同时，也应注重对脾阴的滋补。脾阴作为脾脏中由水谷化生而来的精微物质，具有濡润和调理脾胃运化的功能，为肠道的通降和润泽提供重要支持。中医对于病程长和反复发作疾病的认识，多为正虚导致。因此，对于反复发作的便秘，更应该找到其虚损之处。小儿自身生理特点有“脾常虚”又“阴常
15、不足”，因此其先天脾阴常有虚损。对于反复发作的便秘，或因脾胃运化失司，阴津生成不足，或因积热日久耗伤阴津。由此可见，便秘日久会导致阴液生成和消耗两方面的问题。因此脾阴对小儿功能性便秘的发生、发展及预后发挥重要作用3。综上所述，小儿功能性便秘与五脏关系密切，各脏腑功能失常都会影响大肠津液输布，从而发为便秘；五脏中与脾脏关系最密切，“脾阴虚”为该病反复发作的病机关键。2小儿功能性便秘的分脏治疗2.1 润下法为治疗基础刘教授根据小儿生理、病理特点并临证观察，发现不同证型患儿在便秘的发展中，或气虚津液不布，或热邪耗伤津液，肠中津液亏乏是便秘的病机关键。临床中此类患儿可见便质粗硬甚达球状，难以排出。因此
16、在治疗上，应注重养阴生津润肠，将具有增液润燥、通腑攻下功效的增液汤、麻子仁丸作为基础方。增液汤出自 温病条辨，由“玄地冬”组成，即养阴生津之品玄参、生地、麦冬，达到增水行舟的功效。上述三者均有苦寒的药性，具有滋阴清热泻下的功用；而玄参的咸味亦可软坚润下，有助于改善便质9。现代药理研究认为该药能够通过改善肠道的血液循环，以达到促进胃肠蠕动，从而促进排便10。伤寒论 中介绍麻子仁丸，由“枳朴大黄杏麻芍”六味药组成，方中用小承气之大黄、枳实、厚朴，取其攻下之意；用火麻仁、杏仁、白芍，一方面增液润肠以通便，另一方面能缓和小承气汤攻下之力。现代药理学研究认为，麻子仁丸治疗功能性便秘，是通过多成分、多靶点、多通路的特点达到治疗目的11。2.2 急性期的多脏辨治急性期的治疗上，在增液润燥、通导肠腑的基础上常联合具有“清、消”功效之品以祛实邪。15-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期因六淫侵袭、肺气郁闭、肠内津液不得输布所导致的便秘，多伴有表证4，12，对其的治疗上应加入“宣肺”的治法，如加用杏仁、枳壳等，不仅有助于通便，更能宣通肺气。这种肺气得宣、大便得通的治法即为“提壶揭盖
