1、成人血栓后综合征评估工具的研究进展李钱玲唐佳胡川燕方倩向明菊李冬雪（重庆医科大学附属第二医院麻醉科手术室，重庆 ）摘要血栓后综合征（）是继发于深静脉血栓（）的远期并发症，其发生不但会带来众多不良的后果，还会增加患者经济负担、延长住院时间，严重者甚至会导致患者死亡。因此，有效预防 ，降低其不良影响至关重要，而风险评估是预防其发生的关键。本文综述了 的评估工具，旨在为我国成人 评估工具的研制及应用提供参考。关键词血栓后综合征；深静脉血栓；血栓评估工具；护理；综述 ；中图分类号：文献标识码：深 静 脉 血 栓 后 综 合 征（，）是因深静脉血栓（，）形成，引起静脉堵塞、深静脉瓣膜功能障碍，进而导致静
2、脉高压状态、回流受阻，造成静脉血液反流以及小腿肌肉泵功能减退等，临床表现为肢体肿胀、慢性 疼 痛、皮 肤 色 素 沉 着、难 愈 性 溃 疡 及 跛 行等。目前的研究表明，多继发于静脉血栓，其发病率波动于 。美国心脏协会指出，约 近 端 的 患 者 可 能 罹 患 。症状多样，且目前暂时缺乏其诊断金标准，因此临床漏诊率、误诊率较高。的形成不仅会使患者生活质量下降，住院时间延长、费用增加，甚至可能因迁延不愈的静脉溃疡导致患者截肢，增加其死亡的风险。因此，正确认识 的危害，对患者进行风险评估，有助于减少患者的痛苦及医疗费用，对保障患者的安全有着重要的意义。目前国外已有较多对于 评估工具的研制和验证
3、研究，但不同的评估工具信效度、适用范围差距较大，我国对 的研究仍处于起步阶段。本文旨在对 的评估工具进行综述，以期为 评估和诊断提供基于循证的参考依据。血栓后综合征评估工具 分 级（，）在 年美国静脉论坛（）会上，等研究者提出借鉴肿瘤的 分类模式对慢性静脉疾病进行分类，此后，分类系统（，）诞生。分类系统于 年修订 ，年首次更新，年更新第版。该分类系统是基于临床表现（）、病因（）、解剖（）、病理生理学（）对 进行分类的和分级系统，分类分级系统表见表。基于以上四类标准，将复杂的慢性静脉疾病（，）评 估 简 化，因 此 分类系统已成为目前临床使用最广泛的标准工具 之 一。在 年，由 德 国 研 究
4、者 等对 例患者展开了一项名为古腾堡健康的研究计划，使用 分类系统对患者 进行分类，发现患者、的发病率分别为 、和 。等 学 者 使 用 分类系统对患者进行了长达年的随访研究，护士进修杂志 年月第 卷第期基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（编号：）；重庆医科大学附属第二医院“宽仁英才”项目（编号：号）作者简介：李钱玲（），女，硕士，护师，研究方向：静脉血栓护理，手术室护理通信作者：向明菊，：发现患者 发病率从年后的 上升到年后的。等 于我国西京医院展开了项单中心的研究，发现使用 分类能够正确评估静脉的血流动力学以及慢性静脉功能不全（，）。但该评估工具也存在一定的局限性，具体表现在：（）在不同
5、患者之间无法实现量化比较。（）评估人员不能根据 分类明确哪一级别属于 。（）难以识别有症状但无临床体征的患者。（）中难以区分静脉水肿或其他原因导致的水肿。分数分级系统表，见表。表 分类分级系统表临床表现（）病因（）解剖部位（）病理生理（）无可见或可触及的静脉疾病迹象原发性累及下肢浅静脉静脉逆流毛细血管或网状静脉扩张静脉曲张 继发性继发性静脉内病因继发性静脉外病因累及交通支静脉静脉堵塞 复发性静脉曲张水肿，无皮肤变化继发于慢性静脉疾病的皮肤和皮下组织改变 皮肤色素沉着或湿疹 脂质硬皮症或皮肤萎缩先天性累及下肢静脉 逆流与堵塞同时存在 环状静脉扩张治愈静脉溃疡活动性静脉溃疡未发现病因无明确的静脉病
6、变位置为发现明确的病理生理异常 复发性活动性静脉溃疡 静脉临床严重程度评分（，）年由美国静脉论坛委员会研制并发表的 评分（，）旨在简化 分类、揭示时间与 之间 的 动 态 关 系。该 评 估 工 具 在 年 得 到 更新。研究 表明，该评分工具的评定者间系数为，值为 ，在 评估方面与 分级有较好的一致性。印度的一项横断面调查 发现，慢性 患者的 评分与生活质量成负相关，肢体疼痛和静脉溃疡会对生活质量产生显著影响。等 人采用 评分研究患者临床症状严重程度、生活质量和焦虑抑郁三者间的关系，结果发现，随着 评分增加，患者焦虑抑郁情绪随之增加。评估工具条目相对简单，在临床得到了广泛的使用，灵敏度高，但
7、特异性较差，不同评估者之间结果一致性较差，因此，该量表对于 的评估存在着一定的局限。评分量表，见表。表 评分量表条目分分（轻度）分（中度）分（重度）疼痛或其他静脉因素导致的不适（如疼痛沉重、疲劳、酸痛、灼烧感）无偶尔（活动不受限）每天（活动受限）每天（活动明显受限）静脉曲张（曲张静脉站立时直径）无少量散在的单支静脉静脉丛或局限于踝部多发，局限于小腿或大腿多发，广泛累及小腿及大腿静脉性水肿无局限于踝部累及踝以上及膝以下累及膝以上色素沉着（除曲张静脉局部之外，并排除其他非静脉因素）无局限于踝部弥漫至踝以上及小腿下广泛累及超过小腿下炎症（如红斑、蜂窝织炎、静脉湿疹、皮炎）无局限于踝部弥漫至踝以上及小
8、腿下广泛累及超过小腿下硬化（慢性水肿伴纤维化、皮下组织炎）包括白色萎缩和脂质硬化症无局限于踝部弥漫至踝以上及小腿下广泛累及超过小腿下活动性溃疡数量个个个个活动性溃疡时间（最长时间）无个月个月年迁延不愈超过年活动性溃疡直径（最大直径）无 压力治疗未使用间断使用大部分时间使用依从性好，持续使用 评分（）等 研究者建立的 评分工具作为 诊断和分层风险工具在 年发表，年更新，然后被广泛运用于住院患者下肢静脉功能障碍的评估，已经形成了成熟的风险评估模型。评分共 个条目，分为“症状”和“体征”两部分。其中“症状”部分主要护士进修杂志 年月第 卷第期由患者、家属或者照护者评估，“体征”部分由医务人员评估。所
9、有条目均采用二分法评分，代表“无”，代表“有”。总 分 分 无 ，分 为 轻 度 ，分为中度 ，分为重度 ，有溃疡者直接计 分。研究表明，评分具有良好的观察者间信度（系数为 ）。等 人的一项针对 患者的长期随访研究表明，评分灵敏度和特异度分别为、。多项研究 表明，评分不仅能够解释 症状的严重程度，并且还与患者的生活质量存在相关性。该评估工具的优势体现在以下几个方面：（）基本囊括了 的所有客观症状和体征。（）评分简单、迅速。（）不仅能够判断 严重程度还能动态观察疾病的发生发展。因此，国际血栓与止血委员会推荐 评分标准为 最适当的诊断和评估工具，但 评分也存在一定的局限性：（）评估时间为单个时间点
10、，无法体现疾病的动态性和连续性。（）有研究者 指出 评分标准无法体现因 导致的生理问题和负性情绪。（）该评估工具的灵敏度和特异度有待提高。（）若患者存在已愈合溃疡会导致评分偏高。基于以上原因，建议在使用 评分标准时，根据时间推移，降低已愈合 溃 疡 的 评 分，联 合 健 康 相 关 生 活 质 量 量 表（，），对患者进行动态评估。评分工具，见表。表 评分工具条目评分无轻中重项症状疼痛 痉挛 沉重感 感觉异常 瘙痒 项体征胫前水肿 皮肤硬结 色素沉着 潮红 静脉曲张 小腿挤压痛 溃疡 患者报告 评 分（）为了优化 评估流程，等 研究者在原量表的基础上增加了视觉辅助量表，以实现患者自我评估，即
11、患者报告 评分（）。患者报告 评分是在 评分的基础上进行改良，保持“症状”部分不变，“体征”部分条目变为：肿胀、皮肤变厚变硬、色素沉着、皮肤变色、静脉曲张、腿部受压疼痛、腿（踝内侧）溃疡。由原量表的医务人员判断“是”计分，变为 级评分法，由患者自行评估，即“无”计分，“轻度”计分，“中度”计分，“重度”计分。研究 表明，患者报告 评分的灵敏度为 ，特异度为 ，与 评分的 系数为 ，显示出良好的一致性。该评估工具的改良主要体现在以下几个方面：（）成人能够准确地用语言表述疼痛的程度和位置，因此 级评分法更适用于患者自评。（）改良后的 评分，将“硬结”改为“皮肤变硬变厚”，如果患者不能准确判断是否出
12、现皮肤硬结，对皮肤变硬变厚的判断可以作为“硬结”的间接测量方法。分级（）上个世纪 年代 等 研究者为了评估慢性静脉疾病提出了 分级，后来该评估工具也被用于 的评估。该分类系统将患者分为级：期：肿胀、亚临床性水肿；期：水肿、色素沉着、皮下脂肪硬化、皮肤白色萎缩；期：静脉溃疡。但 分级侧重对患者的体征进行评估，对经过临床治疗后症状缓解而体征未变化的 不能及时检出，存在一定的局限性，因此需要在未来的临床实践中进一步验证。量表（）年在一项针对 例门诊患者长达年的随访研究中，学者 等 基 于 临 床 经 验 和 文 献 回 顾 建 立 起 量表，主要用于评估弹力袜预防 的效果。该评估工具共 个条目，分为
13、主观条目和客观条目个维度，主观维度主要指患者对下肢疼痛、水肿的自我评估；客观维度指的是小腿周长增加、色素沉着、静脉曲张、静脉炎、静脉溃疡等，每个条目设置分，总分分为轻中度 ，总分分为重度 。但患者需要随访次以上才能评估结果，因此虽然该评估工具有着较为系统完整的评分方法，但未见该量表在其他研究中的验证与应用，因此其有效性有待考证。评分量表（）年 等 研究者试图建立一个针对髋膝关节置换患者年内下肢血栓后综合征风险的评估工具，由此衍生出了 评分量表，该评分工具共包括部分内容，典型的 症状和体征及实验室检护士进修杂志 年月第 卷第期查结果。项针对 例的患者研究 表明，评估工具联合多普勒超声可以辅助诊断
14、 。然而该评估工具未在人群中大规模推广使用，可能是因为其评分细则尚不完善，因此该评估工具对 的评估存在一定局限。评估工具的基本特征比较从评估内容来看，仅 分级和 分级未包含对 体征的评估，因此两者无法识别有 症状但无体征的患者。而 评分不仅对 的症状和体征进行评估，还额外评估了 的预防措施。从评价方式来看，除 评分、患者报告 评分和 量表有自评部分，其余量表均属 他 评 量 表。从 适 用 对 象 来 看，分 级、评分和 评分更适用于因静脉系统形态或者功能异常导致 的患者。从使用频率上来看，分级、评分、评分在我国使用较为广泛，而 量表最为局限，仅适用于使用弹力袜预防 的患者。从汉化情况来看，分
15、级、评分、评分存在汉化版本，而其余评估工具暂未见经过信效度检验的汉化版本。本文在对国际上具有代表性的 评估工具进行综述后发现，以上几种评估工具均未涉及患者心理特征方面的内容。血栓后综合征评估工具的基本特征比较 见表。表血栓后综合征评估工具的基本特征比较评估工具作者编制年份是否对 症状评估是否对 体征评估是否有自评内容是否汉化 分级 等 是否否是 评分美国静脉论坛委员会 是是否是 评分 等 是是是是患者报告 评分 等 是是是否 分级 等 是否否否 量表 等 是是是否 评分量表 等 是是否否 评估工具的展望与启示近年来，随着医务工作者对 的认识与关注度逐渐提高，也成为国内外研究者关注的重点。目前临
16、床尚不存在 诊断的金标准，一般将多普勒超声成像检查作为 的首要诊断方法，但该诊断方法存在一定局限性：一方面，预防性检查会增加患者的经济负担；另一方面，如随着时间的推移，数月内患者的症状或表现会减轻，致使这类患者无法被及时发现。迁延不愈，将导致患者出现焦虑、抑郁等负 性 情 绪，与 疾 病 的 预 后、医 疗 负 担 密 切 相关 。在未来的研究中，可考虑在评估 症状、体征的基础上，结合患者心理特征构建本土化评估工具。一个良好的评估工具对 患者的管理起着至关重要的作用，如何进行客观评估，评估内容如何指导后续工作，如何保证评估工具的准确性和有效性等问题都值得在未来的临床工作中进行进一步探讨。本文通过对血栓后综合征评估工具进行综述，发现现有的评估工具存在一定限制，我国 的评估领域有较大发展空间。因此构建一个本土化的 评估工具是亟待需要的。未来的研究可以将研制适合我国国情的 评估工具作为方向，以便为临床工作提供参考。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，护士进修杂志 年月第 卷第期 ：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：李龙下肢慢性静脉疾病 分
