1、Journal Of Diseases Monitor&Control Feb.2023 Vol.17 No.11例人工关节置换术后应用厄他培南致神经系统异常的病例分析及药学监护（鄂尔多斯市中心医院 药剂科，内蒙古鄂尔多斯017000）【摘 要】选取1例人工关节置换术后并发感染患者，临床药师结合患者既往病史、实验室检查以及微生物培养结果，制订抗感染方案。患者用药过程中出现精神异常，考虑是厄他培南所致，予以停药。经过临床医生与临床药师的合作，患者感染指标逐渐恢复，病情好转出院。本文临床药师全程参与感染治疗过程，并结合相关文献针对人工关节置换术后感染的治疗策略、厄他培南致精神异常的机制及对症方案进
2、行分析，为临床安全有效用药提供帮助，体现了临床药师的价值。【关键词】人工关节置换术后感染；厄他培南；神经系统不良反应；药学监护中图分类号：R741文献标识码：B文章编号：1673-9388（2023）01-0004-05DOI：10.19891/j.issn1673-9388.（2023）01-0004-05田宜玄，解沛涛，刘俊保，苏长海*收稿日期：2022-06-01；修回日期：2022-12-09基金项目：鄂尔多斯市医学重点学科建设项目（鄂卫健发2020230号）第一作者：田宜玄（1994），女，硕士，药师。研究方向：抗感染。E-mail：aliya_*通信作者：苏长海，男，博士，主任药师
3、，硕士研究生导师。研究方向：抗感染。E-mail：临床药学CASE ANALYSIS AND PHARMACEUTICAL CARE FOR A CASE OFERTAPENEM CAUSING NEUROLOGICAL ABNORMALITIES AFTERHUMAN ARTHROPLASTY REPLACEMENTTIAN Yixuan，XIE Peitao，LIU Junbao，SU Changhai*（Department of Pharmacy，Ordos Central Hospital，Ordos 017000，China）【Abstract】A patient had infe
4、ction after artificial joint replacement，and the clinical pharmacist developed an infectionplan in combination with the patient s past medical history，laboratory tests，and microbial culture results.The patient developedmentaldisorderduringmedication，whichwasconsideredtobecausedbyertapenem，andthedrug
5、wasdiscontinued.Aftertheco-operation between clinicians and clinical pharmacists，the patient s infection indicators gradually recovered and the patient wasimproved and discharged.In this case，clinical pharmacists participate in the whole process of infection treatment，combined withthe relevant liter
6、ature for the treatment strategy of infection after artificial joint replacement，ertapenem-induced mental disor-ders mechanism and symptomatic program were analyzed to provide help for safe and effective clinical medication，reflecting thevalueofclinicalpharmacists.【Keywords】Infectionafterartificialj
7、ointreplacement;Ertapenem;Nervoussystemadversereactions;Pharmaceuticalcare人工关节感染是关节植入最严重的并发症，需要手术干预与长疗程的静脉和口服抗菌药物的治疗，所以对患者的病情评估以及抗菌药物的选择至关重要1。美国传染病学会推荐根据病原体的药敏结果，选择特异性静脉抗生素进行26周的治疗2。厄他培南是一种广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌、阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性3。由于其较好的血脑屏障穿透能力以及与神经递质-谷氨酰胺结构的相似性，导致 4疾病监测与控制2023 年 2 月第 17 卷第 1 期神经系统不良反应的发生。本文就人
8、工关节置换术后并发感染的病例进行药学指导的全过程进行分析，旨在为临床的有效用药、安全用药提供参考。1 病例简介患者，女，67岁，因“关节痛22年余，右膝关节肿痛10余天”于2022年7月21日入院治疗。患者22年前无明显诱因出现双手腕关节肿胀疼痛，未行诊治，逐步发展为双手掌指关节、近端指间关节、肘关节、双膝关节、双足跖趾关节肿胀，压痛阳性，伴晨僵时间 1 h，就诊于我院，诊断为“类风湿性关节炎”，规律服用来氟米特、白芍总苷胶囊（具体剂量不详），定期来我院门诊复查，偶自行服用中药（具体不详）。期间反复因关节肿痛入院治疗，今以“类风湿性关节炎”收入院。入院体检：体温 36.5，心率116次/min
9、，呼吸18次/min，血压162/89 mmHg；自主体位，查体合作，神志清楚，皮肤黏膜无黄染；各心脏瓣膜未闻及病理性杂音，双肺听诊音粗，未闻及明显干湿啰音；腹平软，未及压痛、反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：白细胞数9.14109/L，中性细胞数7.57109/L，中性细胞比率82.8%，C-反应蛋白 117.23 mg/L，降钙素原 0.1 ng/mL，D-D二聚体2.25 mg/L，纤维蛋白原 4.28 g/L，纤维蛋白降解产物9.00 g/mL，类风湿因子 147 IU/mL；肌酐 100 mol/L，尿素12.30 mmol/L，白蛋白36.4 g/L。2
10、诊疗经过患者于2022年7月22日经超声下局麻穿刺右膝关节腔，抽取关节液，可见脓性液体，送细菌学检查。7月23日穿刺液细菌涂片：革兰阴性杆菌，考虑右膝关节化脓性关节炎。7月24日膝关节穿刺液细菌学检查提示：大肠埃希菌（ESBL+），药敏结果见表1。请临床药师会诊，患者双侧人工膝关节置换术后10年，近期右侧人工膝关节出现迟发性感染，根据穿刺液结果及耐药性数据，建议给予厄他培南，1 g/次，1次/d，静脉滴注进行抗感染治疗，1周后评估患者情况。7月28日，患者生命体征平稳，右膝关节CT检查显示：右膝关节置换术后，右侧胫骨上段、胫骨平台髓腔及骨质并周围软组织改变，考虑感染性病变可能。拟行切开膝关节人
11、工假体取出，清创、抗生素骨水泥占位器置入、引流术。请临床药师会诊，咨询骨水泥使用抗生素的种类和剂量。临床药师建议使用美罗培南4 g加入40 g骨水泥进行填充。7月31日，血化验回示：白细胞数6.87109/L，中性细胞数5.09109/L，中性细胞比率74.1%，C-反应蛋白20.29mg/L，抗生素治疗有效。8月1日在腰硬联合麻醉下行右侧人工膝关节假体取出、清创、抗生素骨水泥占位器置入，手术顺利。8月2日，患者术后第1 d，一般状况尚可，无发热。患者夜间出现多梦、幻觉（伴胡乱言语），请神经内科会诊，查体左眼外展受限，只能转到中线，余无异常，建议进一步行头部MRI+MRA明确诊断。8月4日，患
12、者夜间仍有精神症状，睡眠差，醒后谵语，近两日症状加剧。临床药师问诊过程中，发现患者的精神症状可能与厄他培南相关，建议停用厄他培南，改用哌拉西林他唑巴坦4.5 g，q 8 h，静脉滴注控制感染，并监测体温、血常规及肾功能的变化。8月3日，头颅核磁DWI未见新鲜梗死灶，颅内MRA平扫未见明显异常。8月7日，患者夜间精神症状加重，神经内科会诊后建议，对症口服利培酮片0.5 mg/上午，0.51.0 mg/晚，以控制患者精神症状，睡眠差时可对症口服右佐匹克隆片1.5 mg/睡前，精神症状控制后建议及时减量并停用利培酮片。8月8日晚，患者的神经症状加剧，表现为亢奋激动、静坐不能，立即停用利培酮。8月9日
13、，患者的精神症状逐渐改善，消失。8月24日，C-反应蛋白10.65mg/L，降钙素原0.14ng/mL，患者感染症状好转，停用抗菌药物。8月29日，患者生命体征平稳，嘱出院口服阿莫西林克拉维酸钾，0.5 g，2次/d，继续抗感染治疗2周，出院2周后复查。3讨论3.1 人工关节置换术后感染的药物选择根据 中国人工关节感染诊断与治疗指南4，表1患者穿刺液培养大肠埃希菌的药敏结果抗生素阿莫西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢曲松头孢吡肟厄他培南亚胺培南阿米卡星左氧氟沙星替加环素复方新诺明头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛酯药敏结果敏感敏感耐药敏感敏感耐药敏感敏感敏感敏感中介敏感敏感敏感耐药
14、MIC4.04.064.04.00.532.02.00.120.2516.01.00.520.016.064.0Tab.1 Drug sensitivity results of Escherichia coli culture inpatient puncture fluid 5Journal Of Diseases Monitor&Control Feb.2023 Vol.17 No.1本例患者在入院时C-反应蛋白 117.23 mg/L，血沉76 mm/h，关节液标本培养出大肠埃希菌，临床医师综合以上指标结合临床经验诊断为人工关节感染。患者目前假体植入已逾10年，属于迟发性感染，建议更换
15、假体进行治疗。由于慢性骨关节感染多为低毒力病原菌感染所致，感染症状相对温和24。对于这类患者，如果生命体征平稳，应暂缓经验性抗生素，等待病原学结果。本例患者的穿刺液培养的结果为产ESBL的大肠埃希菌，对酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类均敏感。对于感染革兰阴性肠杆菌，给予清创或保留假体的患者，建议首选厄他培南，1 g，1次/d静脉滴注进行治疗。同时患者拟行人工膝关节假体取出、清创治疗，植入抗生素骨水泥占位器，针对抗生素的选择咨询临床药师意见。抗生素骨水泥是通过在骨水泥中加入抗生素制成的抗生素释药系统，能够在局部达到较高的药物浓度，在骨关节感染中起到预防和治疗的作用5。抗生素骨水泥在药物的选择，除了
16、抗菌谱及耐药性的考虑，还需明确抗生素的热稳定性以及载药量对骨水泥生物力学稳定性的影响。本例患者关节液培养结果为大肠埃希菌，考虑到细菌耐药问题以及可能合并厌氧菌的情况，综合选用美罗培南骨水泥进行局部抗感染治疗。美罗培南是一种广谱杀菌剂，对包括革兰阴性杆菌及厌氧菌在内的细菌有强大的抗菌活性。美罗培南具有热稳定性，加热到90 持续95 d后有75%的药物发生降解，在37 恒温下持续释放药力达24 d，且不降低骨水泥的材料特性，添加10%美罗培南的骨水泥被证明性能最好6，7。综合以上结果，临床药师建议使用4 g美罗培南加入40 g骨水泥进行治疗。3.2 厄他培南精神异常的机制及处理碳青霉烯类抗生素有较好的血脑屏障透过率，在有效治疗中枢感染的同时，能够引起中枢神经系统的不良反应。碳青霉烯类引起神经系统不良事件的机制可能是：（1）-内酰胺环与中枢神经系统中抑制性递质-氨基丁酸（GABA）结构相似，能够竞争其受体，从而使兴奋传入神经，触发癫痫样症状；（2）碳青霉烯类抗生素能够抑制GABA的释放，促进细胞因子释放，激活兴奋性神经递质谷氨酸受体，导致中枢神经系统不良反应的加剧8；（3）既往存在癫痫病史的
