1、论著临床研究 ：网络首发 ：（）基于“俞募配穴”理论腹部推拿手法联合针灸治疗肝郁型腹型肥胖的临床效果研究高超，李鹏，刘翔鹤（天津市中医药研究院附属医院，天津 ）摘要目的研究基于“俞募配穴”理论腹部推拿手法治疗腹型肥胖的有效性及其对机体低度炎症状态的改善效果。方法选取该院 年 月至 年月肝郁型腹型肥胖观察对象 例，随机分为两组，其中观察组 例，对照组 例。对照组采用针灸治疗，观察组在对照组的基础上给予腹部推拿手法治疗。两组均治疗周，治疗期间控制热量消耗和摄入。比较两组治疗前后的腰围（）、体重、体重指数（）、内脏脂肪指数、血液中性粒细胞淋巴细胞比值（）、单核细胞淋巴细胞比值（）、总有效率。结果治疗
2、后，两组、体重、均较治疗前明显改善，且观察组 改善程度明显优于对照组，差异均有统计学意义（）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（）。治疗后，观察组内脏脂肪指数、两组腹部各部位尺寸均较治疗前明显改善，且观察组腹部各部位尺寸改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（）。观察组治疗后的 和 改善程度明显优于治疗前（）。结论基于“俞募配穴”理论腹部推拿手法联合针灸治疗肝郁型腹型肥胖，可更有针对性地降低，减少腹部内脏脂肪，改善机体低度炎症状态。关键词腹型肥胖；腹部推拿；俞募配穴；内脏脂肪；低度炎症 中图法分类号 文献标识码 文章编号 （）“”，（，）“”，（），（），（），（），（），（），重
3、庆医学 年月第 卷第期基金项目：天津市中医药管理局中医、中西医结合重点项目（）。作者简介：高超（），主治医师，学士，主要从事针灸推拿临床研究。，（）（）“”；年，国家卫生健康委员会发布的 中国居民营养与慢性病状况报告 提出，我国成人超重率及肥胖率超过，岁的儿童和青少年超重率近，岁以下儿童超重率达。腹型肥胖即中心性肥胖，是肥胖人群的一大类型，以腹部脂肪堆积、膨隆肥大 为 主 要 表 现。我 国 成 人 腹 型 肥 胖 率 约 为，其中男性约为，女性约为。现代研究表明，脂肪组织除了储存能量外，也是内分泌及免疫器官，脂肪组织巨噬细胞（）分泌多种细胞因子调节代谢系统，维持人体内环境的稳定。腹部脂肪，尤
4、其是内脏脂肪的大量堆积，容易使数量过剩、体积过大的脂肪细胞破裂凋亡，诱导 向 型转变。型为加速该炎症免疫反应，会分泌大量促炎因子使机体处于低度炎症状态，不仅会导致心脑血管疾病、代谢综合征等风险升高，还会促进前脂肪细胞增生，分化更多的脂肪细胞，加重脂肪堆积。因此，腹部过剩的内脏脂肪被认为病理性脂肪，难以代谢。重视腹型肥胖的改善对于提高生命健康质量、降低医疗成本有着重要的社会效益。腹部推拿、针灸等中医外治法可以直接作用于靶点，对于腹型肥胖具有独特的优势。本研究采用基于“俞募配穴”理论的腹部推拿手法联合针灸治疗肝郁型腹型肥胖，旨在探究其临床疗效及对机体低度炎症状态的改善效果。现报道如下。资料与方法一
5、般资料选取 年 月至 年月本院推拿科患者 例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组 例、对照组 例，两组患者性别、年龄、病程、身高等方面比较，差异均无统计学意义（），具有可比性。见表。诊断标准根据 中华人民共和国卫生行业标准：成人体重判定（）中腹型肥胖的诊断标准，结合 单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准及中国中医药出版社 中医诊断学（版）中肝郁证的相关证候制定诊断标准。（）腰围（）：男性 ，女性 ；（）体重指数（）：；（）肝郁型腹型肥胖中医证候评分 分（具体评分标准见表）。以上项均符合即可诊断。表两组患者一般情况比较项目观察组（）对照组（）性别 男 女 年龄（，岁）病程（，），年 （，）
6、（，）身高（，）表肝郁型腹型肥胖中医证候评分标准症状分分分分腹部胀满胀满明显有所改善明显减轻基本消失食后饱胀饱胀明显有所改善明显减轻基本消失胁肋胀痛胀痛不适有所改善明显减轻基本消失情志不畅易怒或抑郁有所改善明显减轻情志舒畅失眠多梦多梦少寐有所改善明显减轻睡眠良好舌诊舌红、苔白腻舌红、苔白舌淡、苔薄白脉诊脉弦或弦滑脉弦平脉：无此项。纳入标准与排除标准纳入标准：（）符合诊断标准；（）年龄为 岁；（）治疗前个月及治疗期间未接受其他减肥、降脂药物的治疗，无器质性病变；（）自愿受试，并签署知情同意书。排除标准：（）年龄不足 岁或超过 岁；（）合并严重肝、肾功能障碍，合并造血系统、糖尿病、精神病或心脑血管
7、疾病；（）有凝血功能障碍；（）妊娠和哺乳期妇女；（）因垂体瘤、下丘脑或内分泌系统病变引起的继发性肥胖。方法对照组治疗方法针灸治疗：参照中国中医药出版社 针灸学（版）中的肥胖症章节取穴并依据辨证进行调整，包括阴陵泉双、足三里双、太冲双、行间双、天枢双、归来、下脘、中极。操作方法：采用华佗牌无菌针灸重庆医学 年月第 卷第期针，按体型和穴位，选长 毫针，所有穴位针刺时施泻法，针刺深度以得气为度，留针 ，留针过程中不再施以手法。观察组治疗方法采用手法联合针灸治疗，针灸治疗同对照组。手法治疗采用基于“俞募配穴”理论的腹部推拿手法，治疗时受术者以仰卧位为主，施术者站于受术者右侧为主，总治疗时间为 。双掌叠
8、按：双手掌相叠以按住神阙穴，力度以手下有脉搏跳动和受术者无痛感为宜，持续约 。单掌摩腹：单掌按于腹部，以肚脐为中心且顺时针方向缓慢旋转摩动，持续约 。按压肝经：以双侧肋弓下缘（近章门处）、双侧髂前上棘、双侧腹股沟中点（近急脉处）为扳机点做掌根按压，力度以受术者无痛感为宜，双手同时操作，三处扳机点各持续约 。掌推肝经：双手掌自双侧肋弓沿腹部肝经向少腹行推法，单向反复推之，力度以受术者无痛感为宜，持续约 。灵枢经脉 所载：“肝足厥阴之脉，至小腹（急脉），夹胃旁边，属于肝，络于胆（章门、期门）”。为统一操作标准，选取腹部急脉、章门、期门三穴，将之连线作为腹部肝经操作线路，按照逆经脉为泻法的原则，以“
9、期门章门急脉”为操作方向。分推合揉：双手掌根于脐水平处，自腹中线向约肋弓角所在垂线方向行分推手法，再使用双手掌心向回合揉至腹中线，力度以受术者无痛感为宜，反复分推合揉，持续约 。俞募按揉：取肝之俞穴的双侧肝俞及肝之募穴的双侧期门。按揉上述穴位时，其左右前后顺序不做要求，依次作用于每个穴位，力度以受术者酸胀、舒适为度，每穴持续约 。双侧期门以受术者仰卧位，采用拇指按法、揉法进行按揉。双侧肝俞以受术者俯卧位，采用肘面进行按揉。按揉肝俞后再以肘面弹拨双侧胸腰段（下位胸段及上位腰段）处膀胱经，每侧持续约 。远道撷菁：单手拇指对下肢肝经（取足五里至太冲段）行按揉手法遍，重点刺激所过之经穴足五里、蠡沟、中
10、封、太冲，力度以受术者酸胀、舒适为度，自上而下，两侧依次操作，左右顺序不做要求，每侧持续约 。闭目安神：施术者再次以双手掌相叠以按住神阙穴，力度以手下有脉搏跳动和受术者无痛感为宜，嘱受术者仰卧闭目安神，并采用腹式呼吸，持续约 。疗程两组观察对象均每天治疗次，每周治疗，休息，观察周期为周。饮食及活动量控制两组观察对象在观察期间不进行特别的有氧和（或）无氧运动；为使观察结果准确可信，在观察期间两组观察对象每天三餐应有基本一致的营养摄入。全部观察对象均由营养科根据其性别、年龄、身高及体重计算基础代谢率（），根据每天工作、活动程度进行活动水平分级评价（），计算单日热量消耗（）。再根据内科情况，出具营养
11、膳食指导报告，每天饮食搭配均按此报告进行。营养膳食的指导原则：单日摄入的总热量约等于单日热量消耗，单日摄食中，碳水化合物占 ，蛋白质约占，脂肪占比，食盐。观察指标及疗效评定标准腹型肥胖相关指标为脐水平腰部围长，体重身高。在治疗前及治疗后对两组观察对象进行测量和计算。临床疗效评价在治疗前及治疗后，使用肝郁型腹型肥胖中医证候评分标准对两组观察对象进行评分，并计算改善率（），（治疗前总分治疗后总分）治疗前总分 。将结合 及 的改善程度进行疗效评价。（）痊愈：，同时符合 下降至正常标准内和（或），否则归为显效。（）显效：为 ，同时符合 下降程度 和（或）下降程度，否则归为有效。（）有效：为 ，同时符合
12、 下降程度 和（或）下降程度，否则归为无效。（）无效：。腹部脂肪检测及内脏脂肪指数（）采用富尺昌弘法，在治疗前及治疗后使用超声波检测仪对两组观察对象进行空腹测量和计算。操作方法：使用 型超声检测仪，皮下脂肪测定选取 频率探头，腹部内脏脂肪测定选取 频率探头。测定部位包括（脐上正中皮下腹白线距离）、（右侧腹部皮下腹外斜肌前缘距离）、（脐上正中腹白线椎体前缘距离）、（右侧腹部腹膜椎体右缘距离）。（）（）。系统炎症指数在治疗前及治疗后，两组观察对象空腹抽取静脉血并进行血细胞分析，计算中性粒细胞淋巴细胞比值（）及单核细胞淋巴细胞比值（）。统计学处理采用 统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以表示
13、，组间比较采用检验及方差分析；非正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结果两组腹型肥胖相关指标比较治疗前，两组体重、及 比较，差异均无统计学意义（）。治疗后，两组体重、重庆医学 年月第 卷第期均低于治疗前，差异均有统计学意义（）。观察组治疗后的 改善程度明显优于对照组（）；两组治疗后的体重及 比较差异无统计学意义（）。见表。表两组腹型肥胖相关指标比较（）项目观察组（）治疗前治疗后对照组（）治疗前治疗后体重（）（）（）：，与同组治疗前比较；：，与对照组比较；：，与对照组比较。两组临床疗效比较观察组的总有效率高于对照
14、组（）。见表。表两组临床疗效比较组别痊愈（）显效（）有效（）无效（）总有效率（）观察组 对照组 两组腹部脂肪检测及 结果比较两组治疗前的、比较，差异无统计学意义（）。治疗后，两组、以及观察组 均有明显改善（）。其中，观察组治疗后的、改善程度均明显优于对照组（）。观察组治疗后的 较治疗前下降，对照组治疗后的 较治疗前升高，两组治疗后的 不再进行比较。见表。两组系统炎症指数比较两组治疗前的 、比较，差异无统计学意义（）。治疗后，观察组 、改善程度明显优于治疗前（）；对照组 、与治疗前相比无明显差异（）。见表。表两组腹部脂肪检测及 结果比较（）项目观察组（）治疗前治疗后对照组（）治疗前治疗后（）（）
15、（）（）：，与同组治疗前比较；：，与对照组比较。表两组治疗前后系统炎症指数（）项目观察组（）治疗前治疗后对照组（）治疗前治疗后 ：，与同组治疗前比较；：，与同组治疗前比较。讨论腹部脂肪，尤其腹部内脏脂肪的堆积、代谢失常是发生腹型肥胖的核心机制，这与祖国医学中焦主运化的观点不谋而合。血证论 曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，脾胃运化得当，主要得益于肝之疏泄有度。灵枢本脏 云：“肝脆则善病消瘅易伤”，指出肝之功能失常，可引起脏腑功能紊乱、代谢异常。因此，肝郁则失于疏泄，脾升胃降不畅，痰瘀膏脂内囤于中州，最终发为腹型肥胖。基于腹型肥胖肝失疏泄的机制，在传统腹部推拿手
16、法基础上引入“俞募配穴”理论，可针对肝郁型腹型肥胖进行论治。素问金贵真言论 云：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴；言人身之藏腑中阴阳，则藏重庆医学 年月第 卷第期者为阴，腑者为阳”，说明内在的脏腑阴阳平衡可以使外在的腹背阴阳平衡，身体中正，不隆腹，不驼背。肝居中州，体阴用阳，若失疏泄，肝气不舒，肝之阴阳失衡，导致脏腑阴阳失衡，继而外在的腹阴与背阳失衡，阴阳失于互根，导致背阳不守，腹阴兢惶，阴聚于内，隆起而肥。因此，肝之俞募穴配合，俞穴舒肝气，募穴滋肝阴，“从阴引阳，从阳引阴”，肝气舒，肝阴足，疏泄有度，内外调达，正如 难经本义 所述“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，腹背阴阳归于平衡，腹部不隆，腹部脂肪堆积得到改善。本研究结果显示，两组治疗后的体重、较治疗前均有明显改善（），说明两组治疗方法有效；观察组在治疗后的 改善程度明显优于对照组（），说明本法在腹型肥胖 的改善上更具针对性。现代医学认为，“俞募配穴”起效机制主要为俞穴与背部脊神经节段分布相当，募穴与相对应脏腑区域相当，可以更好地改善本脏本经之病 。以肝郁型腹型肥胖中医证候评分结合 、进行疗效评价，观察组总有效率明显优于对
