1、质性研究冠心病患者初次经皮冠状动脉介入治疗术中真实体验的质性研究周燕何英鲍志鹏刘加宝袁亮孙国珍（南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏 南京 ）摘要目的 了解冠心病患者初次经皮冠状动脉介入治疗（）术中真实体验，旨在为提升 术中优质护理服务提供参考。方法 采用现象学研究方法，通过目的抽样，于 年月 年月对江苏省某三级甲等医院心内科 例初次 术后患者进行半结构式访谈，借助 软件整理访谈资料，采用 步分析法分析资料。结果 冠心病患者初次 术中真实体验归纳为个主题：身体控制剥夺、复杂情绪冲击、术中决策挑战、应对策略激发、术中支持系统强化需求。结论 医护人员需重视冠心病患者 术中感受，积极完善护理服务
2、措施，充分调动社会支持资源，强化实施信息支持策略，以改善 患者术中体验。关键词冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；真实体验；质性研究；护理 （）；（）；中图分类号：文献标识码：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是世界范围内发病率及死亡率最高的非传染性慢性疾病之一。根据 中国心血管健康与疾病报告 ，我国冠心病现患人数达 万。经皮冠状动脉介入治疗术（，）是国内外医学界公认的冠心病重要诊疗手段，可有效解除血管病变，显著改善了冠心病患者生活质量并极大地降低了死亡率，已在全球各国广泛开展，我国每年 治疗例数已超 万。作为一种有创性诊疗技术常在局麻下施行，患者在意识清醒状态下配合并经历整个手术过程，同时在手术
3、过程当中明确诊断及病变严重程度并进行治疗决策，对于患者而言是一次重大的应激事件和特殊经历。然而，现有研究多关注冠心病患者 术前后的体验、健康教育与管理等方面，以术中视角全面地剖析冠心病患者 真实体验的相关研究较为少见。本研究通过质性研究中的现象学研究方法，深入剖析冠心病患者初次 术中真实感受，为进一步完善 术中综合管理、提高患者术中舒适度和护理满意度提供参考依据。对象与方法 研究对象本研究采用目的抽样法，根据患者性别、年龄、文化程度、手术时长等信息，按最大差异策略选取 年月 年月于江苏省某三甲医院心内科行 术的冠心病患者为研究对象。纳入标准：（）经临床确诊为冠心病。（）初次并成功接受经桡动脉
4、。（）具有正常的听说能力，能进行有效沟通。（）知情同意，自愿参加。排除标准：（）合并其他严重器质性疾病或恶性肿瘤。（）既往有精神病史或认知功能障碍。（）理解、沟通障碍，无法清晰表达者。样本量以访谈资料信息达到饱和为标准，共访谈 例患者，所有患者均自愿参与并签署知情同意书，研究结果采用匿名方式呈现，以编号 代替姓名以保护研究对象隐私。本研究获得医院伦理委员会批准（批准号：），例冠心病 患者的一般资料见表。护士进修杂志 年月第 卷第期基金项目：国家自然科学基金青年项目（编号：）；江苏省人民医院临床能力提升工程护理项目（编号：）作者简介：周燕（），女，江苏南京，本科，主管护师，研究方向：心血管介入护
5、理通信作者：何英，：表 例冠心病 患者一般资料编号性别年龄（岁）文化程度手术时长（）植入支架或药物球囊数（个）家庭人均月收入（元月）医保类型 男 初中 职工医保 男 高中 职工医保 女 本科 职工医保 男 本科 职工医保 女 初中 职工医保 男 初中 居民医保 女 初中 居民医保 女 小学 居民医保 男 本科 职工医保 女 文盲 居民医保 女 小学 居民医保 女 中专 职工医保 男 初中 居民医保 男 高中 职工医保 男 大专 职工医保 男 大专 职工医保 男 本科 职工医保 方法 资料收集方法本研究以质性研究中的现象学方法为指导，以初次经历 的冠心病患者为研究对象，采用半结构式访谈法收集资料
6、，访谈时间 。研究者具有 年心内科导管室临床工作经验，访谈前已和受访者建立良好的沟通关系，并在手术医生和管床医生的同意和支持下以调查员身份进入研究场所，向患者充分解释本研究目的和意义，获得许可后于术后 内在病房会议室或导管室示教室进行访谈并录音，确保访谈环境舒适、安静、不受打扰。根据研究目的查阅相关文献并经课题组充分讨论后初步拟定访谈提纲。选择例患者进行预访谈，确定最终访谈提纲：（）请谈谈您初次经皮冠状动脉介入治疗术中（术中定义为自患者进入导管室开始，直至手术结束离开导管室的过程）整个过程，有哪些感受和体验？（）哪些因素可能影响您的感受和体验？（）面对这些感受和体验，您是如何应对的？（）您印象
7、最深的事有什么？具体是什么让您感触深刻？（）您期待医护人员能够给您提供哪些关怀和帮助？访谈过程中仔细倾听，保持中立态度，鼓励受访者充分表达自己的情况和想法，记录其面部表情和肢体动作等非语言信息，适当进行追问、复述、总结。资料整理与分析方法访谈结束后 内，由名研究者独立将录音内容进行逐字逐句转录，并应用 分析软件进行处理。采用 步分析法进行资料分析、主题提炼、内容分类和整理。同时撰写备忘录以及反思日记，对研究者间不同意见进行小组讨论，并请专业质性研究教师进行指导，形成最终主题。结果 主题：身体控制剥夺 被动操作性不适桡动脉穿刺过程中，患者常感到轻微的疼痛感。：“就像我们农村那种蚱蜢虫一叮就好了。
8、”在置入鞘管和导管时，手臂有明显的酸胀感。：“前臂有点胀，酸胀。”在置入球囊或支架时由于短暂阻塞了犯罪血管可能会使患者有发病感，：“放支架的时候难受，嗓子疼得厉害，耳朵也疼得厉害，就是跟发病的时候是一样的。”体内异物感知术者通过导管诊疗时，患者常存在体内异物的感知。：“感觉身体里有个东西往里面捣，到心脏的时候也隐隐的有这种感觉。”：“感觉这里（手指右臂）有东西嗖嗖地往里走，往肩膀。”推注造影剂时，部分患者表示能感受到造影剂的流动。：“造影有感觉，有一股热流到这里（手指胸口），我晓得。”指令动作和体位随着手术进程的推进需要患者按指令进行相应的配合。：“一开始让我深吸气憋住，说我配合的很好，后来开
9、始装支架我想大喘气，他说：不能不能。那我就忍着，不容易忍得住。”术中要求患者固定体位，时间较长时易感到不适。：“快个小时了，躺着就是觉得背疼，医生说不能动，我也不敢动。”主题：复杂情绪冲击 不确定性的期待与恐惧术中冠脉造影后才能明确冠心病的诊断及病变严重程度，等待造影结果护士进修杂志 年月第 卷第期过程中患者既担心又抱有乐观的期待，：“我病友个人都不需要装，所以我心想可能不需要装。”：“我就在期待，万一要是不做支架，不做球囊啊，那就好了，有 点 小 希 望。”本 研 究 受 访 者 均 为 初 次 经 历 ，面对未知的手术流程和不确定性结果有恐惧感。：“做的时候讲实话心里面有恐惧感，有点害怕，
10、因为没做过。”：“我就害怕，不晓得能不能出来了，我们农村人没有文化就乱想。”明确诊断的震惊与庆幸根据桑德的悲伤阶段，震惊是损失反应的第一阶段，在此阶段人们会感到困惑、不真实且不相信损失已经发生。得知造影结果后患者常表现出震惊和怀疑，短时间内难以接受。：“因为我发病太突然，去年身体还好得不得了，没想到，真的没想到。”：“我感觉天黑了，塌掉了。我总不相信，我就觉得我平时没有这些症状。”也有部分患者由于感到自己就医及时或为能放支架而避免搭桥感到庆幸。：“有个主血管堵了百分之九十以上，医生给我看了，很细，说非常严重，这种容易一觉就睡过去，我第一感觉我很幸运。”：“感谢上帝，反正 严 重 了，肯 定 要
11、 放 支 架，不 放 支 架 恐 怕 要搭桥。”预期充分的平静与镇定当患者术前已做好接受治疗的思想准备或对手术流程有清晰的了解，则表现出平静与镇定。：“心里面很平静的，我知道要放的，已经出来了嘛，重度狭窄肯定要的，也是意料之中，有心理准备了。”：“还行吧，心里已经有预期了，如果我什么都不懂，肯定就乱了，因为我之前已经懂了，而且属于微创，手术也不大，不是搭桥。”手术阶段性成功的放松与反思冠脉支架植入成功后患者的积极健康感知能够立即增强，促使其渴望改变生活方式，本研究亦显示患者在手术台上得知支架或药物球囊释放成功后随即便感到放松和喜悦，也开始反思既往不良生活习惯，萌发改变行为的意识。：“支架放进去
12、了，成功了，我舒了一口气，紧张的心情就没有了。”：“心里面高兴哦，我说有时间请你喝酒（大笑）。”：“因为我天天到一点钟睡觉，喜欢上中午到晚上的班，这下回家是不是要改变生活习惯了？”：“经过这一次我怕了，当时想回家肯定注意，按照医生的要求，第一戒烟，第二坚持吃药，第三锻炼。”主题：术中决策挑战 权利意识薄弱访谈结果显示患者术中面临治疗决策时，自主决策的权利意识较为薄弱，倾向于赋权家属及手术医生。：“做支架我没主意，让医生跟我儿子说了。”：“当时进来的时候我就跟医生讲：你做主。”：“好坏结果反正医生替我做的肯定是好事情，不会是坏事情。”迷茫无助感患者得知造影结果并进行治疗决策时，内心有较多的困惑和
13、疑虑，常感到迷茫难以抉择。：“装什么样的支架，利与弊自己和家属都不懂把握不了，就通过手机和画报了解了一下，要帮忙讲一下什么意思，让人可以有个选择。”：“我也不知道支架怎么放，放过会怎么样，比较迷茫。”：“有的东西可上可不上，自己没有依据去决定。”多重顾虑进行治疗决策时患者顾虑较多，需要多方面权衡利弊，常考虑到经济状况，以及对工作生活和未来健康的影响。：“挣得少心疼钱啊，但回过来心想两个支架有什么钱啊，现在支架不是降价了，老百姓肯定高兴、欢喜。”：“我觉得我太年轻了，装支架就是一个负担，如果我要是过个十年二十年无所谓，现在还要工作哎。”：“装支架要终身服药啊，经济上的问题我都不是多考虑，我就怕有
14、什么副作用这一类的。”主题：应对策略激发 充分信任多数患者面临术中多重体验，出于对医院权威和医护人员专业技术的肯定，选择充分信任。：“没什么担心，这个东西既然交给医生了，就应该相信医生的专业，我们行业里面有一句话叫专业的事情交给专业的人。”：“我相信人民医院的医生护士，我很放心。”独自忍耐为了不打扰医护人员，患者面对不良的手术体验常选择独自默默忍耐。：“我想在手术啊，一直憋着，我看到他们真的很辛苦地忙前忙后，我不好意思打扰他们。”：“没好意思，认真工作的时候，不能打扰他，一打扰说不定把人家的想法打乱了。”随遇而安对于未知的手术流程和不确定性结果，部分患者采取随遇而安的心态以作应对。：“到这个地
15、方来了，我就想既来之、则安之吧，不管它了，也就是说很多事情就往最坏的方面去想，也许结果就是好的。”：“既然进来了，就不考虑事情，随它去，好的结果最好，坏的结果任天由命。”寄托信仰少数患者将希望寄托于宗教信仰，祈祷能够得到庇佑。：“我是做礼拜的，我想不要紧，上帝一定会保佑我的，上帝一定会用他的身手帮助主任，一定会平平安安地帮我放进去的。”自我合理化调适部分患者自发进行合理化调适，放松心态并使自己能够坦然接受结果。：“人护士进修杂志 年月第 卷第期造卫星也有失败的时候，这个很正常，就是碰到我倒霉，碰不到我幸运，我很坦然也很理解。”：“死亡对我们这个年龄来说已经是常事了，像我们一个班同学已经死了七八
16、个，我们是幸运的，生死一点不怕，所以心情也不紧张。有个教授说：生是偶然的，死是必然的。”主题：术中支持系统强化需求 术中提升舒适感支持绝大部分患者渴望进一步优化术中舒适感受，主要包括促进环境舒适和及时满足需求。：“机器上下左右动的蛮自如的，什么东西都非常有序，这个我一点都不担心，就是天花板上的灯光比较刺眼，不柔和。”：“像毛主席做白内障还放音乐，当时有这个想法，因为我家里有个小机器人，想听什么，名字一说它就给你唱起来了，音乐可以唤起人的兴趣，可以让人放松。”：“手术结束了，医生才拿了个尿壶给我尿，憋的难受。”术中多元化心理支持受访对象表示通过来自病友、亲属和医护人员的充分鼓励和宽慰，能增强积极的心理能量，有效缓解术中不良情绪。：“在手术台上为什么不害怕呢，病房里有两三个人都放支架的，还有一个老头，八十几岁了放了八个支架，他们安慰我说不要紧，我就放心。”：“儿子说要是支架上不了，就算搭桥我们一样会给你看的，再多的钱都会给你看，你不要紧张，我手术时候就不紧张，要是有个家属在我旁边安慰安慰，可能胆子更大一些。”：“袁主任三番五次的安慰说阿姨别紧张，还有护士问我有什么感觉啊？小便的时候拿便盆给
