1、江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1神经纤维瘤病1型（NF1）是最常见的影响神经功能的单基因病之一，呈常染色体显性遗传。NF1的主要临床症状为牛奶咖啡斑，眼部Lisch小结和皮肤纤维瘤，还可影响骨骼和神经系统发育，大脑MRI可见不明确的明亮物体1。神经纤维瘤病1型的致病基因为NF1基因，位于染色体17q11.2，编码神经纤维瘤蛋白，负责调控Ras蛋白转导信号。NF1基因全长为282751bp，包含60个外显子，编码2840个氨基酸。目前有超过2000个NF1基因突变被报道，包括错义/无义、剪接、小
2、片段的插入/缺失、大片段的插入/缺失等各种突变类型，分布在整个编码区，无突变热点2。本文病例为2020年12月我院儿科收治的患儿，今报道如下。1 临床资料1.1病例资料患儿，女性，6岁，因进行性行走不稳1月入院。伴头晕，无头痛，无耳鸣、目眩，病程中有一过性发热伴呕吐。既往身体健康，足月剖宫产娩出，出生体重3.4 kg，生长发育与同龄儿相仿。父亲、母亲身体健康，父母非近亲婚配，有2个哥哥，分别为9岁，10岁，身体健康，无皮肤牛奶咖啡斑，否认家族遗传性病史。查体：神志清楚，面色红润，面容正常，躯干部皮肤可见散在牛奶咖啡斑（数量有20余个，面积最大者约20 mm 30 mm，有10余个直径大于5 m
3、m），双下肢肌力4级，肌张力正常，闭目难立征阳性，深、浅感觉正常，右侧Babinski征阳性。入院行相关检查：血常规正常，肝肾功能、心肌酶谱、电解质四项正常，肿瘤四项正常，胸部CT正常。头颅MRI：左侧小脑半球异常信号影，累及双侧小脑蚓部及脑干，并四脑室受压变窄，幕上脑积水，侧脑室周围间质性脑水肿。颈胸腰骶椎MRI平扫未见明显异常。头颅MRI如图1所示(红色箭头所指处为病变部位)。1.2基因检测（1）测序：从受检者样本中提取基因组DNA，构建基因组文库。通过探针杂交捕获目标基因（约20,000个）外显子及毗邻剪接区域（约20 bp），以及线粒体基因组全长，进行富集。对富集的基因进行质量控制，利
4、用高通量测序仪进行测序。（2）分析：测序原始数据首先去除不符合质控摘要：目的探讨全外显子测序确诊NF1基因新发变异致I型神经纤维瘤及了解NF1基因突变的遗传学特点。方法采用全外显子测序方法对先证者进行NF1基因测序并对其家系成员进行一代验证。结果发现受检者NF1基因上的1个杂合移码缺失变异，一代测序结果显示父母均未携带该变异，推测为新发变异或者父母一方存在生殖细胞嵌合。结论 I型神经纤维瘤由NF1基因突变引起，早期临床表现多为多处牛奶咖啡斑，临床上对有多处牛奶咖啡斑样的患者应尽早行基因检测确诊，以免贻误治疗时机。关键词：I型神经纤维瘤；NF1基因；牛奶咖啡斑；全外显子组测序；精准治疗中图分类号
5、：R725.9文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-123-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.036儿童神经纤维瘤 I 型新发基因突变并文献复习陈婷婷，李德元，孙萍（南昌大学第一附属医院儿科，南昌 330006）通信作者：李德元 个案报道 图 1 头颅磁共振 MRI123江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1要求的reads，然后运用BWA软件与UCSC提供的hg19版本人类基因组参考序列进行比对，经过GATK的HaplotypeCa
6、ller找出其中的拷贝数变异（SNV）和小片段的插入缺失（InDel），再经过专业数据库和生信预测软件进行筛选。采用xhmm和clamms算法对探针覆盖区域进行拷贝数变异分析。（3）解读：序列变异数据解读规则参考美国医学遗传学和基因组学学会（American College ofMedical Genetics and Genomics,ACMG）遗传变异分类标准与指南3，以及ClinGen序列变异解读（SVI）专家组陆续发布的一系列通用建议和细则（例如PVS1、PS2/PM6、PS3、BA1、PM3、PP5和BP6等），以及针对特定基因（例如PTEN、CDH1、PAH等）和疾病（如Rasop
7、athy和耳聋等）的解读指南，进行进一步的细化解读。拷贝数变异(CNV)解读规则参考2019版ACMG拷贝数变异解读和报告指南4。根据受检者的临床表型和家族史进行分析，针对已知的、明确的与遗传病相关的基因进行分析，一些功能和致病性尚未明确的基因不在本次分析范围内。除非有相关致病性的文献报道或者数据库收录，否则序列变异分析将不包括常见的良性多态性变异，以及不影响mRNA剪接的同义变异和内含子变异。（4）受检者NF1基因中发现一个杂合移码缺失变异c.915delA:p.Ala306LeufsTer11，该变异为cDNA的第915位缺失一个碱基A，导致密码子从第306位编码丙氨酸开始移码。一代测序结
8、果显示，父母均未携带该变异，推测为新发变异或者父母一方存在生殖细胞嵌合，家系图（图2）及测序结果如下（图3）。2 文献复习以“神经纤维瘤病1型”或“NF1基因”为检索词检索中国期刊全文数据库、万方数据库及维普数据库,以“Neurofibromatosis type 1”或“Neurofib-romatosis1”和“china”为检索词检索Pubmed数据库，检索时间为2002年1月1日至2021年1月1日。检索语言限于中文和英文，大部分为个案报道，其中报道儿童患者30例，就诊时年龄最小者2个月，平均就诊年龄4.3岁，女性患儿12例，男性患儿18例，所有患儿均有皮肤牛奶咖啡斑，但不是所有患儿因
9、为皮肤牛奶咖啡斑来就诊，临床表现多种多样，其中并发癫痫（20%）和身材矮小（16.67%）的比例较高，而并发肿瘤、头痛、发育认知障碍等其他症状比例较低。分析其家系，大部分为散发病例（76.67%），其中来源于父亲3例，来源于母亲4例，其余患儿父母基因检测无突变，所有患儿父母均非近亲婚配，否认家族性遗传病史。3 讨论神经纤维瘤病I型的发病机制多是由于NF1基因突变所致，NF1基因是抑癌基因，能够抑制Ras的激活，当神经纤维瘤蛋白表达异常，则对Ras的抑制作用减弱，进而促进细胞的增殖、分化及存活等5，但其具体作用机制目前尚不明确。神经纤维瘤病的临床表现多样，涉及皮肤、神经、内分泌、骨骼等多个系统，
10、早期多无特异性表现，皮肤牛奶咖啡斑是其最具特点的皮肤表现，故对于临床上有皮肤牛奶咖啡斑的患者或一级亲属中有牛奶咖啡斑的可疑人员需全面了解其病史、家族史及做详细的体格检查及影像学检查。随着MRI检查费用的降低，在临床上的应用更为普及，为该病的诊断及全面了解病情提供了极大的帮助，本例患儿以行走不稳为主诉入院，头颅MRI的异常为及时诊断提供了帮助，如图1头颅MRI所示：T1WI为低信号，T2WI呈稍高信号，增强后强注：I-1为父亲，I-2为母 亲，II-1为 受 检者，为 先 证 者，男性健康人，女性健康人，女性患者。图 2 家系图图 3 测序结果：该变异为移码缺失变异，在 cDNA 的第 915
11、位缺失一个碱基 A，导致密码子从 306 位编码丙氨酸开始移码，预测可能导致 mRNA 讲解，进一步导致蛋白功能缺失（c.915delA:p.Ala306LeufsTer11）。红色箭头标记处为突变所在位点。124江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1肿1例，胃肠病学J，2020，25（4）：254-256.22阳利顺，刘昌军，梁刚,等.误食鱼刺致肝脓肿四例诊治分析J.中华普通外科杂志，2019，34（11）：988-989.23Perera M T,Wijesuriya S R,Kumarage
12、S K,et al.Inflammatorypseudotumour of the liver caused by a migrated fish bone J.Ceylon Med J,2007,52(4):141-142.24Srinivasan U P,Duraisamy A B,Ilango S,et al.Inflammatorypseudotumor of liver secondary to migrated fishbone:a rare causewith an unusual presentationJ.Ann Gastroenterol,2013,26(1):84-86.
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14、er F A，et al.Minute gastricscle rosing stromal tumors（GIST tumorlets)are common in adultsand fre quently show c-KIT mutationsJ.Am J Surg Pathol，2007，31（1）：113.29蔡艺玲，陈小龙，鲍远燕，等.和谐夹联合CT定位辅助内镜下食管环形肌切开异物取出术一例J.中华消化内镜杂志，2020，37（8）：600-602.30余琴,张敏,王玲,等.超声内镜引导下细针穿刺活检确诊鱼刺穿破贲门致肝胃间隙脓肿一例J.中华消化内镜杂志,2018,35(7):51
15、6-517.(收稿日期 2022-04-15)（上接第122页）化明显，提示为小脑胶质瘤改变。神经纤维瘤的诊断强调需结合临床病理，但如本例患儿肿瘤在颅内，病理结果不易获得，则需基因检测才能确诊，由于基因测序成本的降低，该项目可在人群中开展。目前对于该病尚无有效治疗手段，多以肿瘤切除为主要治疗手段，但肿瘤生长需要一定的时间，发展较慢，加上常累及深部组织，不可能靠外科手术来清除神经纤维瘤的全部病灶，且肿瘤切除后有可能再生长及恶变的可能性，严重影响患者的生活质量。倪文骐等6报道了首个治疗小儿1型神经纤维瘤病的新药selumetiIlib，但目前仍未上市，处于临床研究阶段。笔者觉得基因诊治是治疗该病的
16、最佳方案，也是近些年来的研究热点，如果可将正常的NF1基因替换掉突变的NF1基因来正常表达神经纤维瘤蛋白，则可以从根本上治愈。然而NF1涉及多个系统病变，且基因型与表型关系不明确，如何将所有基因缺陷细胞都植入正常基因是一大技术难题，也许能通过治疗生殖干细胞来获得成功，基因治疗还需继续探索。本文检测到的突变位点c.915delA:p.Ala306LeufsTer11扩增了NF1基因突变谱，为将来基因精准治疗提供依据。参考文献1张芹,梁玉婷,高昂,等.一个I型神经纤维瘤家系NF1基因的新突变J.中华医学遗传学杂志,2019,36(2):132-135.2Kiuru M,Busam KJ.The NF1 gene in tumor syndromes andmelanomaJ.Laboratory Investigation,2017,97(2):146-157.3Richards S,Aziz N,Bale S,et al.Standards and guidelines for theinterpretationofsequencevariants:ajointconsensusreco
