1、30第 36 卷 第 3 期2023 年 3 月医学与社会Medicine and SocietyVol36 No3Mar 2023多层次视角下国内外罕见病用药保障支持体系研究曾淑金1，吴良淼2，翁开源1，31广东药科大学药学院，广东广州，510006;2暨南大学第一临床医学院，广东广州，510632;3广东药科大学国家药品监督管理局药物警戒技术重点实验室，广东广州，510006摘要本文通过文献研究和政策梳理的方法，分别从罕见病的政策支持体系、资金支持体系和医疗服务支持体系等不同维度，分析和总结国内外罕见病政策保障和用药保障的模式与经验。建议我国应结合自身国情和经济实力，创建“引入+自研”双轨
2、并行的创新格局;统筹医保保障，建立多方支付机制;完善医疗服务体系，积极开展罕见病分级诊疗和远程会诊，解决罕见病“诊断难”“治疗难”等问题，从而在罕见病的立法、资金支付、医疗资源配置上整合多种用药保障模式，精准化解决罕见病患者用药难题。关键词药品管理;罕见病;罕用药中图分类号:199文献标识码:ADOI:1013723/jyxysh202303006文章编号:10065563(2023)03003006Analysis of Domestic and Foreign Drug Support System for are Diseases from the Multilevel Perspect
3、iveZENG Shujin et alSchool of Pharmacy，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou，Guangdong，510006，ChinaAbstractThrough the method of literature research and policy review，this study analyzes and summarizes the mode and ex-perience of medication guarantee for rare diseases at home and abroad from
4、 different dimensions such as the policy support system，financial support system and medical service support system for rare diseases It is suggested that our country should combine its ownnational conditions and economic strength to create a dualtrack innovation pattern of introduction+selfresearch
5、，coordinatemedical insurance coverage and establish a multiparty payment mechanism We should improve the medical service system，andactively carry out graded diagnosis and treatment of rare diseases and remote consultation，which solve the problems of rare diseasessuch as“difficulty in diagnosis”and“d
6、ifficulty in treatment”As a result，a variety of medication guarantee models are integratedin the legislation，capital payment，and medical resource allocation of rare diseases，which accurately solve the problem of drug usein patients with rare diseasesKey WordsDrug Management;are Disease;Orphan Drug基金
7、项目:国家自然科学基金资助项目，编号为 82104135;广东省药品监督管理局基金项目，编号为 20200501;2021 年广东省哲学社会科学规划项目，编号为 GD21SQGL01通讯作者:翁开源，kaiyuanweng 126com美国食品药品监督管理局(Food and Drug Ad-ministration，FDA)统计显示，全球已知的罕见病近8000 种1，约 6%8%的人口受到影响，仅 10%的罕见病有药可医2。罕见病多属于慢性、伴随终身，并累及全身多个脏器系统的疾病，死亡率和致残率高。罕见病药物即“罕用药”，研发困难、周期长且成本巨大，治疗药物昂贵，被称为“天价药”。患者疾病负
8、担沉重，难以坚持用药，对社会、医疗、经济等多方面都带来不容忽略的影响。复旦大学出生缺陷研究中心数据显示，罕见病患病人数在中国高达 2000 万3，需要引起全社会的重视。近年来，国家高度重视罕见病用药保障问题，国内外现有的罕见病用药保障相关研究，主要集中在罕见病本身的发病机制、药物研发、临床诊疗、医疗保障等4，结合医疗服务体系的层面分析罕见病用药保障问题的研究较为缺乏5，研究者较少关注罕见病用药保障支持体系的综合性研究。因此，基于以上研究背景，本文通过国际罕见病用药保障视角，从罕见病的政策支持、资金曾淑金等 多层次视角下国内外罕见病用药保障支持体系研究31支持以及医疗服务支持体系等不同维度，分析
9、和总结国外、国内外罕见病相关政策及用药保障的模式与经验，以期更好的完善我国罕见病领域的用药保障制度并为我国在罕见病领域的快速发展提供新思路。1 罕见病的含义11 罕见病定义罕见病特别利益小组在 2015 年对 32 个地区的罕见病界定相关资料进行收集，共收集到 1109 个组织对罕见病做出的 296 种定义6。在全球范围内，罕见病的定义始终无法统一。各国定义罕见病主要依据发病率和发病人数，根据世界卫生组织的定义，患病人数占总人口的 0065%01%之间的疾病或病变被列为罕见病。欧洲药品管理局将患病率低于05%的疾病列为罕见病。美国食品药品监督管理局则以患病总人数定义罕见病:患病人数20 万/年
10、(或发病人口比例1/1500);患病人数超 20 万，但美国尚未有治疗该疾病的方法6;日本将患病人数5 万或患病率1/2500，或病因不明，目前尚无有效治疗方法的疾病定义为罕见病7。2021 年上海市颁布 中国罕见病定义研究报告，初次提出“2021 年版中国罕见病定义”，规定“新生儿发病率、患病率1/万、患病人数14 万的疾病”列入罕见病，但尚未在全国推行。12 罕见病特点罕见病也被称为“孤儿病”，其主要特征为单一病种发病率低、以遗传为主、误诊率高、可治性低。全球最大的罕见病数据库 Orphanet 统计显示，由特异性基因突变导致的罕见病占 80%，70%以上的罕见病患者发病于婴儿期或儿童期。
11、经 510 名医师诊断的患者超过 30%，确诊周期约 530 年，高达44%的误诊率。罕见病病种繁多，病理复杂，常危及生命，且多数罕见病的基因突变病理尚未明确。2 国外罕见病用药保障状况与经验21 政策支持体系美国在 1983 年之前仅 38 种罕见病药物品种上市，政府为鼓励医药企业加大对罕见病药物的研发率先颁布 孤儿药法案。世界上首部孤儿药法案诞生，不仅成立美国罕见病组织，还建立了相应的管理模式及政策法规8。为持续扩大对孤儿药的政策支持，美国 FDA 又颁布了一系列政策，成立专门的“孤儿药产品委员会”，并组建了“罕见病产品开发办公室”负责罕见病药品的审批，全面负责孤儿药监管问题，形成完整、高
12、效的孤儿药认定体系。美国 FDA罕见病政策支持梳理见表 1。孤儿药法案 实施后，FDA 授予的孤儿药资格数量和批准的孤儿药适应症数量呈逐年递增趋势。美国 FDA 孤儿药产品开发办公室公共数据库统计显示，截至 2020 年，全球已上市的孤儿药仅有 600多种，在激励政策的扶持下，美国孤儿药上市达到592 个(按适应症计)，在难治性罕见病治疗领域上实现了全新的突破。FDA 加速提升了审核效率，使美国在孤儿药研发领域、新药创新体系建设和制药工业发展都领先于世界。表 1美国食品药品监督管理局(FDA)罕见病政策颁布颁布时间/年颁布政策相关内容1983罕见 病 用 药 法(又 名“孤儿药法案”)减免罕见
13、病药物临床研发经费;免除新药申请费;建立快速审批通道、有条件批准、优先审评审批;专项研发基金申请优先考虑;税收优惠和 7 年市场独占期1992孤儿药法案实施方法明确具体执行方法2002罕见病法案为罕见病研究提供研究基金支持和法律保障20102010 年创建希望法案鼓励儿童罕见病用药开发2017孤儿药现代化计划孤儿药认定时长控制在 90 天以内;完善了孤儿药监管组织架构1997 年，欧洲罕见病组织成立。1999 年，颁布欧盟罕见疾病行动方案，成立罕见病专家委员。同年，在 孤儿药管理法规 中明确孤儿药的界定标准，建立相应的管理政策9。2000 年，罕见病药物的欧盟立法开始实施。罕用药委员会作为欧洲
14、药品管理局下设的管理部门，负责制定欧盟国家罕用药研发激励政策10。为鼓励罕用药研发，欧盟制定以下激励政策:直接对新药审评、审批费用免除，制定各国的罕用药税收优惠政策，罕用药研发经费筹措和政策支持等激励措施。日本于 1993 年为罕见病药物立法，成为首个在亚洲为罕见病药物立法的国家。颁布罕用药管理制度，明确简化孤儿药审批流程、加速审查、研发资助、专利保护期延长、10 年市场独占期、减免临床药物科研费用税收和审批费用等激励措施，加速促进罕用药品上市11。2014 年日本颁布难治性疾病医疗相关法律，制定了罕见病防治的基本方针，实行指定罕见病特殊医疗和补助政策12。22 资金支持体系美国罕见病治疗费用
15、的主要支付途是商业保32医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期险、政府医疗保健计划和健康组织，其中商业医疗保险承担 99%的美国罕见病患者的诊治费用13。此外，为获取最大程度的报销，患者可自主选择加入不同医疗保险计划14。符合收入要求的无保险人群，则有资格通过“紧急药品获得计划”获得药品15。欧盟各成员国可自行制定孤儿药的报销政策。荷兰、法国采取社会医疗保险制度，因而对罕用药的报销政策主要根据预算决定，其中，法国医疗保险对罕用药进行部分或全额报销，可覆盖全体国民。意大利采取国家医疗保险模式，通过权衡目前的诊疗方案、诊治需求情况、国家财政预算以及罕用药的经济成本效益进行报销补偿。欧
16、盟第 2011/24 号法令规定患者有跨境治病的权利，这一规定可最大程度保障罕见病患者获得最佳治疗。欧盟是唯一一个在整个成员国实行统一的罕见病药物认定和上市批准的国际组织。在罕用药的定价方面，所有欧盟成员国罕用药的上市均由欧洲药品管理局负责审批。在欧盟获批上市的罕用药，可享有 10 年的垄断权。垄断期内各成员国可视自身国情和经济实力采取合适的措施控制价格，例如法国和意大利则通过谈判协商来制定罕用药的价格;荷兰将欧洲其他国家的药品价格纳入考虑范围，权衡经济补偿、成本效益和财政预算等影响因素，并规定对不存在替代品的药品必须进行经济学评价。日本罕见病医疗保障主要是基于国民健康保险的全覆盖，即政府承担罕见病医疗费用的 70%，政府可通过政策的制定直接干预孤儿药的定价16。2015年，日本实施 难病患者医疗保障法，在指定的医疗机构罕见病患者可享受专业的医疗服务，部分治疗费用可进行报销。为缓解罕见病患者的经济负担，日本政府建立了一套较为完善的指定罕见病医疗保障制度体系12。综合考虑患者的收入水平和疾病治疗费用等情况划定补助额度，实行指定罕见病自负限额管理模式，超出部分可申请补助。按疾病严重程度、收
