1、基金项目:广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2020059);广西壮族自治区科学技术厅科技计划项目(桂科AD22035121)通讯作者:曾甜，E-mail:zest519 126com作者简介:欧作强(1986)男，广西壮族自治区妇幼保健院新生儿外科主治医师，主要从事小儿外科的研究。文章编号:10096612(2023)02013806DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302138论著改良三孔法与常规四孔法腹腔镜手术治疗小儿先天性胆总管囊肿的对比研究欧作强，蒋丹华，黄高杰，李永明，黄名，刘萍萍，曾甜(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿外科广西儿科疾病临床研究中心，广西南
2、宁，530003)【摘要】目的:探讨改良三孔法腹腔镜手术治疗小儿先天性胆总管囊肿的可行性、安全性及手术效果。方法:回顾分析2015 年 9 月 1 日至 2022 年 3 月 1 日收治的 95 例先天性胆总管囊肿患儿的临床资料，根据手术方法分为三孔组(n=30)与四孔组(n=65)，对比分析两组围术期各项指标及术后并发症发生率。结果:两组手术时间、术中出血量、术后并发症、术后禁食时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、术中术后输血情况差异无统计学意义(P005)。结论:改良三孔法腹腔镜手术治疗小儿先天性胆总管囊肿疗效较好、安全可靠、微创、费用家属可承受，与常规四孔法相比，术中、术后观察指标及
3、术后并发症发生率相当，但术中减少了一枚 Trocar 与 1 位助手，术后切口疤痕不明显，术者需具备熟练的腹腔镜手术技巧。【关键词】胆总管囊肿;腹腔镜检查;改良三孔法;常规四孔法;儿童;对比研究中图分类号:6574文献标识码:AThe comparative study of modified three-port laparoscopy and conventional four-port laparoscopy in the treatment of pedia-tric congenital choledochal cyst OU Zuo-qiang，JIANG Dan-hua，HUAN
4、G Gao-jie，et alDepartment of Neonatal Surgery，the Maternal Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous egion，Guangxi Clinical esearch Center for Pediatric Diseases，Nanning530003，China【Abstract】Objective:To discuss the possibility，safety and surgical effect of modified three-port laparoscopic
5、surgery for pediatric congenital choledochal cystMethods:The clinical data of 95 children with congenital choledochal cyst from Sep1，2015 to Mar1，2022 were retrospectively analyzedAccording to the surgical methods，patients were divided into the modified three-port group(n=30)and the conventional fou
6、r-port group(n=65)The perioperative characteristics and postoperative complications were c ompared betweenthe two groupsesults:There were no statistically significant differences between the two groups in operation time，intraoperative bloodloss，postoperative complications，postoperative fasting time，
7、abdominal drainage tube removal time，postoperative hospital stay，intraoper-ative and postoperative blood transfusion(P005)Conclusions:The modified three-port laparoscopic surgery is effective，safe，relia-ble，minimally invasive and affordable in the treatment of pediatric congenital choledochal cystCo
8、mpared with the conventional four-portmethod，in modified three-port method the perioperative characteristics and postoperative complications incidence are comparable，butone Trocar and one assistant are reduced in operation，and postoperative incision scars are not obviousMeanwhile，the surgeons needpr
9、oficient laparoscopic surgery skills【Key words】Choledochal cyst;Laparoscopy;Modified three-port method;Conventional four-port method;Child;Comparativestudy先天性胆总管囊肿是先天性胆道囊性异常，病变可发生在胆道的任何层面，主要影响胆总管1-3。先天性胆总管囊肿亚洲人群发病率高于欧美人群，男女比例约为 13，且多发于婴儿及大于 1 岁的儿童2-4。手术是治疗先天性胆总管囊肿唯一有效的手段，早期切除囊肿可降低恶性转化的风险，且建议完全切除受累胆管
10、，因为不完全的囊肿切除可能导致症状复发及残余囊肿的恶性转化，因此，先天性胆总管囊肿的治疗包括尽可能完全切除囊肿5-6。目前国际上公认胆总管囊肿切除+肝管空肠 oux-en-Y 吻合术是治疗小儿先天性胆总管囊肿的标准术式7。近年，随着腔镜操作器械的改进及经验的成熟，先天性胆总管囊肿的诊治观念也发生了明显变化，腹腔镜手术越来越被接受，常规四孔法腹腔镜胆831第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023总管囊肿切除+肝管空肠 oux-en-Y 吻合术(简称腹腔镜胆总管囊肿手术)已在全国部分儿童专科医院及
11、综合医院小儿外科逐渐取代开腹手术成为主流术式，取得了很好的效果，也在此基础上衍生出一些术式，包括经脐单切口腹腔镜胆总管囊肿手术、经脐旁放置单孔多通道腹腔镜胆总管囊肿手术、完全腹腔镜胆总管囊肿手术、针式抓钳辅助经脐单孔腹腔镜胆总管囊肿手术、机器人胆总管囊肿手术等，但各种手术方法究竟孰优孰劣，国内外学者的报道各不相同8-13。我院自 2020 年以来采用改良三孔法腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿 30 例，手术效果与美容效果均较满意，现将体会报道如下。1资料与方法11临床资料回顾分析 2015 年 9 月 1 日至 2022 年 3 月 1日我院收治的 95 例小儿先天性胆总管囊肿患儿的临床资料，患
12、儿术前一般情况均良好，改良三孔法与常规四孔法均可实施，术前向家属告知两种术式及相关的手术风险、并发症，由家属自主选择术式并签署手术治疗同意书，其中行改良三孔法手术的 30 例作为三孔组，行常规四孔法手术的 65例作为四孔组，均行腹腔镜胆总管囊肿手术，由同一团队同一术者施术。本研究已获广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会审批通过。两组患儿年龄、性别、体重、首要临床表现、分型、囊肿最大径等差异均无统计学意义(P005)，具备临床可比性，见表 1。入组标准:(1)术前确诊为先天性胆总管囊肿，且行手术治疗，不含曾有胆总管囊肿外引流手术史的病例;(2)患儿家长了解本研究，自愿参与;(3)有明确手术指征
13、，无手术禁忌证;(4)不合并消化系统其他部位畸形。表 1两组患儿术前临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(月)体重(kg)首要临床表现(n)腹痛包块黄疸北京分型(n)狭窄型 非狭窄型囊肿最大径(mm)三孔组7231052728666236124222865032729四孔组164911257976572423476471863652789t/2值05050291016300810104018200110234P 值0477077208720773084106820923082412手术方法患儿取仰卧位，腰背部垫高，采用气管插管全身麻醉;脐部做5 mm 纵行切口，直视下穿刺Trocar，
14、建立CO2气腹，置入腹腔镜作为观察孔，气腹压力维持在 610 mmHg8，14;分别在右侧肋缘、左侧腹直肌与肋下缘交点做 3 mm 切口，穿刺Trocar 作为操作孔。3-0 带针不可吸收线分别经腹壁穿入，右侧缝挂胆囊远端的囊壁，正中缝挂近肝缘处肝圆韧带，穿出腹壁，牵拉缝线充分暴露肝门后体外固定(图 1、图 2);用电钩自胆囊底于黏膜下层游离胆囊至胆总管处，于胆囊三角内分离出胆囊动脉，丝线结扎胆囊动脉;电钩切开囊肿表面腹膜，于囊肿前壁处沿囊肿壁向下及两侧游离，保护十二指肠、胰腺、门静脉及下腔静脉等周围组织，若囊肿较大影响操作时可先经囊肿中部切开囊肿前壁，吸出胆汁、结石残渣，或穿刺减压后吸除内容
15、物。分离至囊肿远侧时 3-0 带针不可吸收线经腹壁穿入，缝挂囊肿远侧，穿出腹壁，悬吊囊肿(图3)，牵拉缝线充分暴露后体外固定，分离囊肿时保持一定的张力，腹腔镜下剥离并切除囊肿;游离囊肿远侧至胰腺段明显变狭窄处，5-0 可吸收线缝扎囊肿狭窄部远端，切断、探查、冲洗囊肿;横断胆管，近端游离至肝总管处离断，探查有无副肝管，左右肝管清晰可见黄色胆汁排出，修剪肝总管呈喇叭形(图 4);囊肿及胆囊放置于肝缘上，以方便取出。提起横结肠，弯钳标记距 Treitz 韧带 15 cm 处空肠，并同时钳夹囊肿及胆囊，关闭气腹，向上延长脐部切口至 2 cm，取出囊肿及胆囊，标记空肠提至腹腔外并离断，空肠远端用 5-0
16、 可吸收线封闭缝合，胆支空肠通常预留 25 cm，与原近端肠管 15 cm处进行端侧吻合(图 5)，检查吻合口无渗漏、狭窄，3-0 不可吸收线缝合 34 针固定缝合浆膜层约 5 cm，以利于抗反流。卵圆钳将横结肠提拉至腹腔外，将空肠远端自横结肠中段系膜处隧道穿出;距远端胆支空肠 10 cm 处的系膜对侧缘肠壁纵行切开约 15 cm，长度可根据修剪肝总管的开口决定，肠管还纳入腹，缝合脐部，重新置入 Trocar，建立气腹，空肠切口与肝总管对合，2 根 5-0 可吸收缝线裁剪合适长度，末端打结，先将肝管与肠管切口内侧角缝合，1 根连续缝合肝管与空肠切口后壁，再用另一针线同样由内侧开始完成前壁的吻合，最后在吻合的外角处与前缝线打结(图 6);冲洗腹腔，检查有无胆漏、出血，右肝上膈下常规留置 1 根引流管并固定，清点器械及敷料等并确认无误，5-0 可吸收线皮内缝合各切口，术毕8，14-17。改良三孔法腹腔镜胆总管囊肿手术相较常规四孔法的改良之处包括:(1)除脐部切口外，分别在右侧肋缘、左侧腹直肌与肋下缘交点做 3 mm 切口;(2)分离至囊肿远侧时 3-0带针不可吸收线经腹壁穿入，缝挂囊肿远侧
