1、通讯作者:阎玉矿，E-mail:yyk_lgzxyy 126com文章编号:10096612(2023)02015403DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302154病例报告单孔腹腔镜经胃腔胃食管结合部间质瘤切除术 1 例报告深圳市龙岗中心医院普通外科辛乐，叶进军，刘继东，刘宇，阎玉矿胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)属于间叶源性肿瘤，起源于黏膜下层或肌层，呈膨胀性生长，有假包膜，边界清，极少发生淋巴结转移1。外科手术切除是治疗 GIST 的重要措施，其原则是肿瘤完整 0 切除，避免肿瘤破溃，一般无需行淋巴结清扫2。近年微
2、创手术在 GIST 的治疗中应用广泛，常见术式包括腹腔镜下远端胃切除、近端胃切除、胃楔形切除、内镜下肿瘤切除、腹腔镜与内窥镜联合辅助手术等3。但对于特殊部位的胃间质瘤，如胃贲门处的 GIST 手术一直是外科医师最棘手的问题，近端胃切除术可能导致术后胃食管反流，严重降低了患者的术后生活质量;贲门周围楔形切除可能损伤重要的血管、神经，并切除过多的组织，导致贲门狭窄、梗阻、胃瘫等并发症;由于其解剖位置特殊，术中容易出现肿瘤残留、出血;腹腔镜经胃腔切除术(laparoscopic intragastric resection，LIG)原理上可达到既保证切缘又充分保留正常组织的目的，但在实际操作中亦存在
3、诸多不足。本中心经过探索与改良，应用单孔腹腔镜经胃腔行胃食管结合部 GIST 切除术，为 1 例贲门处内生型 GIST 患者进行个体化微创手术，取得良好的临床效果，现总结报道如下。患者男，42 岁，BMI 224 kg/m2，以“进食有哽咽感 2 个月”为主诉入院;术前胃镜提示小弯侧胃食管结合部占位性病变，边界尚清;活检病理:GIST;术前 CT 提示肿瘤位于胃近贲门处，瘤体呈向腔内生长型，约 45 cm30 cm30 cm 大(图 1)。其他检查正常，无手术禁忌证，术前诊断:胃食管结合部GIST。择期全麻下行单孔腹腔镜经胃腔胃食管结合部 GIST 切除术，麻醉成功后，患者取分腿平卧位，常规消
4、毒、铺巾。扶镜手立于患者两腿之间，主刀立于患者左侧。距剑突下约 5 cm 处做腹正中约 3 cm 纵行切口，直视下将胃大弯侧胃壁提拉至腹壁切口，缝线悬吊，电刀切开胃壁约 3 cm，经腹壁、胃壁切口置入多通道单孔腹腔镜装置，连接气腹管，向胃腔内充气建立空间，压力维持在 1113 mmHg，经多通道装置置入腹腔镜及常规操作器械。见图 2图 4。腹腔镜下探查胃食管结合部肿瘤，使用超声刀、高频电刀距肿瘤边缘 05 cm 处逐步切除肿瘤，必要时可在肿瘤边缘缝线，以便于牵拉，术中注意保护贲门组织，完成GIST 的 0 切除，切除肿瘤在胃腔内装入标本袋，冲洗后经套筒完整取出体外，3-0 倒刺线缝合创面。见图
5、 5图 10。直视下使用可吸收线缝合关闭胃前壁切口，重建气腹，腹腔镜下探查胃贲门周围组织，必要时留置腹腔引流管，撤除气腹，缝合腹壁切口，手术结束。见图 11、图 12。手术时间 135 min，出血量 30 mL，术中肉眼确定肿瘤完整切除无破裂，快速冰冻病理确认环周切缘阴性;术后第 3 天开始进食流质，术后第 6 天出院，门诊随访 12 个月，无进食梗阻、胃食管反流等并发症发生，无肿瘤复发、转移。图 1术前 CT 示胃食管结合部约图 2上腹部正中切口，将胃前壁拉图 3直视下切开胃壁，缝线悬吊5 cm 大的肿瘤向腔内生长至腹壁图 4经腹壁、胃壁切口置入多通道图 5腹腔镜进入胃腔探查，图 6缝线牵
6、拉肿物协助暴露单孔腹腔镜装置明确肿瘤与贲门关系451第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023图 7超声刀距肿瘤外缘 05 cm图 80 切除肿瘤图9肿瘤装入标本袋，冲洗后完整取出处开始切除图 103-0 倒刺线缝合创面图 11重新建立气腹，检查创面图12留置腹腔引流管，缝合腹壁切口讨论目前，胃体、胃窦部的 GIST 行腹腔镜下局部切除或胃镜腹腔镜双镜联合切除术等均在安全性、有效性、微创性方面取得一定成功;然而，胃食管结合部的 GIST 相对棘手，由于解剖位置特殊，常规手术容易切除或损伤贲门周围
7、神经、血管等正常组织，术后发生胃食管反流、吞咽困难、甚至胃瘫的风险较高;亦或为了保留正常组织，强行困难操作，导致术中瘤体破裂、肿瘤残余等。1995 年 Ohashi 首先提出 LIG 治疗早期胃部肿瘤4，LIG 是将腔镜手术器械穿刺入胃腔，在胃腔内进行腹腔镜手术，然后将切除的肿瘤用“取物袋”经穿刺孔取出，最后在腹腔镜下闭合胃穿刺孔。LIG 应用于 GIST，在完整切除肿瘤并最大限度保留贲门组织与功能方面具有明显优势，经胃腔内手术一定程度上使操作空间变大，可直视下探查肿瘤边界，减少切缘阳性的风险，明确肿瘤与贲门的关系，减少损失贲门功能的风险，并且 LIG 降低了困难部位胃 GIST 的腹腔镜手术
8、难度，同时并未增加术后残留及局部复发的风险，并减少了手术并发症的发生5-7。然而，LIG 在临床应用中也存在一定问题，主要表现在:(1)腹腔镜下切开与缝合多个胃壁戳孔，经胃壁扩大戳孔等操作可能增加术中腹腔污染、出血的风险;(2)切除的肿瘤经胃壁戳孔取出并必须经过腹腔，增加了肿瘤破裂、转移等风险;(3)腹腔镜下缝合多个胃壁、腹壁切口，步骤繁琐，延长了手术时间，多个胃壁切口的缝合增加了术后出血、胃瘘的风险;(4)建立胃腔空间后容易出现漏气，形成气腹，影响胃腔空间稳定性。我单位使用单孔多通道腹腔镜套筒行胃食管结合部 GIST 切除术，相较传统 LIG 更具优势:(1)以往需要三个或更多的腹壁穿刺孔缩
9、减为一个约 3 cm 大的切口，在术后疼痛、美观、患者心理方面均更具微创优势;(2)将胃前壁上提至腹壁甚至腹腔外，直视下切开与缝合更加安全、便捷，缝合更确切，降低了出血、胃瘘等并发症的风险;(3)标本经相对较大的切口完整取出，更好地保证了肿瘤的完整性;(4)减少了以往需在腹腔镜下完成的切开、缝合、止血等操作，相对节省手术时间，更加符合加速康复外科理念。然而，该术式并不适用于所有的胃间质瘤手术，术前应完善胃镜、CT 检查，必要时行超声内镜检查，明确 GIST 的部位。内生性肿瘤，肿瘤无破溃、出血、转移，无腹部手术史或无明显腹腔粘连为该手术的适应证8。指南指出2，0 切除是 GIST 手术的基本原
10、则，本手术团队认为距肿瘤边缘 05 cm 切除可满足 0 切除的要求，本单位已完成的 4 例手术，标本均为切缘阴性;3D 及超高清腹腔镜的放大效应有助于外科医生更好地判断手术切缘，术中快速冰冻病理检查可进一步明确切缘情况，GIST 手术 0 切除的基本原则在该术式中并不难完成。对于直径5 cm 的肿瘤行腹腔镜切除术仍存在争议，有专家共识9 不推荐直径5 cm 的肿瘤行腹腔镜手术，但对于胃黏膜下肿瘤，亦有文献报道直径5 cm 的 GIST 行腹腔镜手术具有良好的安全性、有效性。对于胃食管结合部的 GIST，亦可先行靶向治疗降期后再行手术10-12。因此，单孔腹腔镜经胃腔贲门处 GIST 切除术可
11、适于多大的 GIST 仍需要更多的相关数据研究。综上所述，单孔腹腔镜经胃腔胃食管结合部 GIST 切除术治疗贲门周围的内生型 GIST 是安全、有效、合理的微创化术式，在临床推广应用具有一定价值。551第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023参考文献:1ossi S，Gasparotto D，Toffolatti L，et al Molecular and clinicopathologic characterization of gastrointestinal stromal tumors
12、(GISTs)of small size J Am J Surg Pathol，2010，34(10):1480-1491 2 赫捷，李进，程颖，等中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠间质瘤诊疗指南 2020 M 北京:人民卫生出版社，2020:22-23 3 张信华，李勇有关胃肠间质瘤治疗几个争议问题的思考 J 肿瘤学杂志，2021，27(6):429-433 4 Ohashi SLaparoscopic intraluminal(intragastric)surgery for early gastric cancerA new concept in laparoscopic surgeryJ
13、 Surg Endosc，1995，9(2):169-171 5 Boulanger-Gobeil C，Gagn JP，Julien F，et alLaparoscopic Intragastric esection:An Alternative Technique for Minimally Inva-sive Treatment of Gastric Submucosal Tumors J Ann Surg，2018，267(2):e12-e16 6 李建国，陈晓娇，文坤明，等腹腔镜经胃切除术与腹腔镜近端胃切除术治疗贲门胃肠道间质瘤疗效对比 J 实用医学杂志，2016，32(22):379
14、8-3799 7 冯涛胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效的影响 J 腹腔镜外科杂志，2019，24(2):107-111 8 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)S/CD 肿瘤综合治疗电子杂志，2018，4(1):31-43 9 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会，等胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识(2020 版)S 中国实用外科杂志，2020，40(10):1109-1119 10 Niimi K，Ishibashi，Mitsui T，et alLaparos
15、copic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal tumor J Ann TranslMed，2017，5(8):187 11 徐钰婷，李金，熊文俊，等腹腔镜手术治疗5 cm 食管胃结合部胃肠间质瘤的临床应用价值 J/CD 消化肿瘤杂志(电子版)，2019，11(3):231-235 12 申慧琴，冯波胃肠道间质瘤的临床特点分析 J 中华普通外科杂志，2017，32(7):553-556(收稿日期:20220626)文章编号:10096612(2023)02015603DOI:1013499/jcnkifqjwkzz20
16、2302156病例报告全内脏反位腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石 T 管引流术 1 例报告保定市第一中心医院普通外二科姜战武，沈建凯，齐冲全内脏反位是极少见的先天性畸形1，指胸腹腔内各内脏器官的解剖位置与正常人完全相反，就如正常人在镜子中的影像一样，又被称为“镜面人”2。全内脏反位的胆囊及胆总管解剖变异会给胆囊结石、胆总管结石的手术治疗增加困难，2021年 4 月我科收治 1 例全内脏反位胆囊结石合并胆总管结石患者，现将治疗体会报道如下。患者女，62 岁，主因上腹痛 1 d 入院，患者于 1 d 前无明显诱因出现上腹痛，为绞痛，较剧烈，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛有所减轻，不伴寒颤发热、皮肤巩膜黄染，于我院就诊，彩超示:胆囊多发结石，胆囊壁厚 05 cm，腹腔脏器反位。以胆囊结石、胆囊炎收入院。入院查体:T:364，P:76 次/min，:20 次/min，BP:150/90 mmHg，皮肤巩膜无黄染，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy 氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胸部 X 线示:右位心变异(图 1)，上腹部 CT 示:全内
