1、DOI1019793/jcnki1006-6411202309008工作单位北京清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院北京102218作者简介王乐乐，女，本科，护师通信作者范宇丹收稿日期2021-08-18 内科护理“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的应用效果分析王乐乐张庆庆王琦范宇丹摘要目的探讨“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的干预效果。方法采用便利抽样法选取北京清华长庚医院 2019 年 1 月2020 年 3 月 300 名慢性病患者为研究对象，将其按照时间顺序分为两组，传统组接受的是传统管理方法，观察组在此基础上还接受基于“互联网+”的新型健康管理模式，评价
2、两组的健康管理效果。结果观察组的健康管理效果各维度达标率均显著高于传统组，差异有统计学意义(P005)，观察组的生活质量各维度评分均明显高于传统组，差异亦有统计学意义(P0001)。结论“互联网+”健康体检可显著提高慢性病患者相关健康知识知晓、体质量控制、饮食管理、坚持遵医用药、生活方式改善等维度的达标率，改善患者健康状况，提高生活质量。该方式对慢性病人群的健康管理具有较高的运用价值，值得临床推广。关键词互联网;健康管理;健康体检;慢性病健康体检是判断健康状况的有效方法，在无明显疾病症状的人群中开展体格健康检查，对疾病早期预防、诊断与治疗等均具有重要意义1。近年来，随着人们生活方式、饮食习惯及
3、生态环境的改变，高血压、高血脂及糖尿病等慢性疾病的检出率逐年递增。慢性疾病虽非短期致命性疾病，但会间歇性损伤个体的心、脑、肾等重要脏器，逐渐降低患者的自理能力与生活质量，且该类病症需要终身治疗，长期的治疗增加了家庭经济负担，导致患者的精神负担较重，康复信心与自我效能低下2。慢性病疾病管理是以生物心理社会医学模式为中心，为患者提供全方位、多角度的健康服务，旨在通过传播医疗知识，提供科学合理的健康指导、用药指导及人文关怀，进而降低并发症的发生风险，促进生活质量的提升。然而，常规健康管理造成医疗资源消耗过多，效率过低，诊疗时间过长，导致医患矛盾频出，满意度欠佳。基于“互联网+”健康管理模式是指在传统
4、管理基础上，以互联网为技术手段，以完成医疗信息整合、实现医疗资源共享为目标所创建的平台，帮助医护人员及时获取患者信息，推动互联网与医疗健康深度融合，实现医疗资源的优化配置的管理模式3。相关研究4 表明，该模式可以保障慢性病患者的社会参与度，增强患者的自我管理成效。为此，本研究将探讨“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的应用效果，现报道如下。1资料与方法11一般资料采用便利抽样法选取北京清华长庚医院 2019 年 1 月2020 年 3 月健康体检检出的慢性病患者 300 名为研究对象，将 2019 年 1 月2019 年 6 月的 150 名患者设为传统组，将 2019 年 7月2020
5、 年 3 月的 150 名患者设为观察组。两组基本资料比较，差异不存在统计学意义(P005)，具有可比性，详见表 1。纳入标准:具备正常沟通能力者;均符合高血压、高血脂、糖尿病的诊断标准5-7;未接收过任何形式的疾病干预;积极配合治疗并自愿参加本次研究。排除标准:年龄18 岁;合并肝、肾功能不全者;存在严重并发症者;临床资料不完整或中途退出研究者。本研究经医院伦理委员会批准(编号:2020012)，患者均自愿参与本研究并签署同意书。12方法121传统组(2019 年 1 月2019 年 6 月)对传统组实施传统管理方法，即每月通过电话随访形式进行随访，掌握患者近期疾病控制情况、疾病复发情况、具
6、体症状、用药情况以及饮食情况等，并为患者解答康复相关疑问，评估患者心理状态并进行准确疏导，嘱咐患者日常注意事项，最后通知入院复查时间，共管理 4 个月。122观察组(2019 年 7 月2020 年 1 月)对观察组在传统管理方法基础上实施基于“互联网+”健康管理模式，共管理 4 个月。(1)成立管理小组成立一支由主治医生 3名、护士长 2 名、健康管理师 3 名组成的健康管理小组，其中主治医生负责高血压、高血脂及糖尿病患者管理项目的设置、流程管理与控制、患者病情评估及方案调整、管理效果评价;护士长负责患者档案建立、患者风险评估、护士定期考核、资料汇总与分析;82Modern Nurse，Ma
7、rch，2023，Vol30，No9表 1两组一般资料的比较组别例数年龄/(岁，xs)性别/例文化程度/例慢性病种类/例婚姻状况/例男女未入学小学至初中高中及以上高血压高血脂糖尿病已婚未婚或其他观察组1506841578846630615947535013317传统组1506849678866431645545555013515检验统计量值01101)00542)04093)00812)01402)P 值09130816088309610708注:1)为 t 值;2)为2值;3)为 Z 值。健康管理师负责健康宣教、管理计划的实施、定期随访等。(2)构建健康管理平台8 利用浏览器和服务器，将微信
8、公众号作为患者端入口、微信企业号作为医院端入口，构建管理、交流、监测等一体化平台。平台内数据和护理计划进度均与医院信息系统对接;院内以图文、视频等形式完成数据对接，并将出院后医护服务重点归纳为宣教、咨询、随访、监测;并将微信随访和电话随访等形式纳入平台监测手段，为患者提供专业服务和信息支持，达到院内、院外一体化管理效果的最大化。(3)慢性病健康管理流程小组成员在查阅高血压、高血脂、糖尿病等相关文献9 基础上，结合临床实践疾病特征，将健康管理流程归纳为早期筛查疾病分类/入组建立档案健康评估健康计划综合干预健康反馈等方面，进而形成适用于高血压、高血脂及糖尿病等慢性病健康管理服务的闭环，详见图 1。
9、图 1慢性病的健康管理流程1)入组根据体检结果进行疾病分类后，由健康管理师向入选患者解释管理服务模式及服务内容，并通过互联网健康管理平台对患者进行健康分组，如高血压进入抗压管理组、高血脂进入血脂监测组、糖尿病进入高糖控制组，入组成功后将匹配相应的管理服务(医生简介、疾病知识宣教、疾病治疗和管理等)，同时结合患者实际状况，利用有关数据监测设备进行实时监测和康复反馈。2)建立档案由健康管理师通过图片、院内电子同步、问卷交谈等形式收集患者基本信息、体检信息、医疗信息(疾病史、用药情况、既往史、辅助检查、门诊及出院记录、门诊次数、住院记录)，准确记录患者的血压、血糖、血脂、肾功能、肝功能等各项指标值，
10、并录入健康管理平台，建立电子健康档案。3)健康评估评估患者的心理、营养、运动、疾病风险及用药依从性、生活方式、疾病诊断、并发症风险、治疗风险等，根据评估结果和疾病控制情况将其分为红、黄、绿三种层级。其中绿色表示患者遵医行为良好，2 周内高血压、高血糖、高血脂(简称“三高”)控制情况良好，健康管理师需网络随访 1 次/周，血压、血糖、血脂监测 1 次/2 周;黄色表示患者“三高”控制情况及治疗效果不理想，病情尚未稳定，医生需实时上传疾病相关数据，调整诊疗方案;红色表示患者“三高”控制及治疗无效或病情加重，医生及健康管理师需每周上门随访 2 次，实施针对性强的治疗方案。4)健康计划结合患者体质量、
11、饮食、运动情况及各项检查结果，制作一份涵盖监测、营养、运动、心理、生活、随访、用药、复查等方面的详细计划表，监测计划包含监测频率、时间和警戒值;营养计划包含食物禁忌、食物推荐、进食方式与性状;生活计划包含作息、睡眠及禁烟禁酒等;心理计划包含心理评估、调节方式;运动计划包含运动的强度、时间、形式与频率;用药计划包含用药提醒、药物类型、使用剂量;随访计划包含随访内容、时间与形式;复查计划包含复查项目与时间。5)综合干预监督执行。每日所需完成的随访任务，随访目标，指导内容、计划，健康教育内容92当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)等项目将会在医护者登录后自动显示;患者则在首
12、页显示今日饮食计划、运动目标、健康知识、药品分类、血压/血糖监测等内容，完成后选择已完成选项，自动纳入每日工作执行计划，实现实时监督反馈机制。随访跟踪。为保障对患者的管理跟踪过程更具有针对性和专业性，本研究将随访流程和路径细化为院后随访、门诊随访、用药指导、健康宣教及复诊提示，并以微信公众号、电话等形式开展，确保及时掌握患者准确的健康数据。信息宣教。针对患者的病程、病情、健康需求设置健康教育模块，包含用药、疾病知识、饮食注意、生活指导等方面，并将每日健康宣教模块自动化推送至患者微信端，患者阅读后，后台会显示“已阅”，针对未阅读的患者可发送提醒，督促其完成每日知识学习，实现个性化宣教。数据共享。
13、患者通过定期提醒机制完成血压、血糖等项目的检测，并完成数据上传和共享，帮助医护人员定时查看、监测和记录，确保院后康复进程和效果。强化沟通。开通医患互动渠道，针对疾病疑问、康复问题，患者可在规定时间内(早上 8时至晚上 8 时)发起咨询请求，与医护人员取得实时沟通和交流，获取更为及时和专业的指导，提高康复有效性和持续性。6)健康反馈主治医生及健康管理师实施阶段性评估反馈，根据反馈结果或患者体检复查指标结果，结合患者不良习惯改善情况、疾病知识知晓率等方面改善情况以及并发症发生情况，对管理方案效果进行评估，并将评估流程制成慢性病强化管理模块评估表，采用等级划分方式评定患者管理期间疾病知识与行为技能掌
14、握度，调整和改善无效诊疗方案，实施新一轮循环管理方案，形成持续改进的闭环模式。13观察指标131健康管理效果观察和比较两组对相关健康知识的知晓情况、体质量控制情况、饮食管理达标情况、坚持遵医用药情况、生活方式改善情况的达标率，达标率越高，则表明患者的健康管理效果越好。(1)相关健康知识的知晓情况:患者能明确说出疾病的原因、表现、注意事项，且错误率30%。(2)体质量控制情况:4 个月期间体质量增长或下降25 kg。(3)饮食管理达标情况:4 个月期间无饮酒、抽烟、暴饮暴食(高糖高脂食物)等行为即为达标。(4)坚持遵医用药情况:4 个月期间漏服、错服药物3 次为达标。(5)生活方式改善情况:睡眠
15、每日8 h、每周运动3 次、按时监测血压/血糖。132生活质量采用世界卫生组织生存质量测定量表(The World Health Organization Quality ofLife，WHOQOL-100)10 评价两组的生活质量水平，该量表包含生理机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、精神寄托/宗教信仰 6 个维度，各维度分别由 4 个条目组成，共有 24 个条目，采用 15 分评分法，总分 100 分，分值越高，则表明患者的生活质量越好。该量表的 Cronbachs 系数为 0891。14资料收集方法资料收集时间在干预前、干预4 个月后。其中管理效果的评定通过日常反馈、整体病情控
16、制情况、一对一交谈等渠道获取，生活质量量表由患者在门诊复查时进行填写，填写问卷前使用统一的指导语进行介绍，在填写过程中，患者如有疑问，则采用一致性的语言给出解释;填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷。所有的调查资料均由研究者收集，并采用双人录入法对资料进行整理、归纳。15统计学方法选用 SPSS 220 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数标准差(xs)表示，组间差异行 t 检验;计数资料用例和构成比表示，组间差异行2检验;检验水准=005。2结果21干预前后两组健康管理效果比较干预前，两组各指标的差异并无统计学意义(P005);干预后，观察组各维度达标率均显著高于传统组，差异有统计学意义(P005)，详见表 2。表 2两组健康管理效果比较例(%)组别例数相关健康知识的知晓情况体质量控制情况饮食管理达标情况干预前干预后干预前干预后干预前干预后传统组150112(7467)121(8067)120(8000)123(8200)105(7000)118(7867)观察组150108(7200)148(9867)119(7933)137(9133)103(6867)138(9
