1、护理研究基金项目：西安交通大学第一附属医院科研发展基金（）第一作者简介：韦延强，本科，主管护理师，研究方向：手术室护理。磁锚定技术辅助经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术的医护配合经验韦延强 路 璐 陈书华 杨 威 殷国志 严小鹏（西安交通大学第一附属医院 麻醉手术部，肝胆外科，陕西省西安市）【摘要】目的 总结磁锚定技术（）辅助经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术（）的医护配合经验。方法 收集接受 辅助 治疗的 例肥胖症患者的临床资料，总结围术期护理及术中医护配合的关键点和注意事项。结果 术前做好患者的手术前准备及物品准备；术中及时关注手术进程，准确传递手术器械，避免锚定磁体和内置抓钳与其他手术器械的相互吸引，从
2、而使手术顺利进行；术后做好转运和复苏护理，促进患者康复。例患者均顺利完成手术，术后未发生相关并发症，且对脐部切口的美容效果满意。结论 辅助 是一种新型术式，手术过程默契的医护配合是手术顺利完成的关键。【关键词】经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术；磁锚定技术；磁外科；医护配合【中图分类号】；【文献标识码】【文章编号】（）：随着腹腔镜技术的不断发展与成熟、手术器械的不断创新，在微创外科理念的不断推进下，手术入路已由多孔操作逐步向单孔操作发展。单孔操作虽然可以减少创伤，但却使手术操作的灵活性降低，与单孔腹腔镜一样，器械之间的“筷子效应”会影响术者手术操作的精度，可能会使个别手术时间延长。磁锚定技术（，）是利
3、用磁体与磁体之间，或磁体与顺磁性物质之间的磁场吸引力，使锚定磁体对靶磁体进行非接触性空间锚定的技术。有学者利用磁锚定技术原理设计了用于减孔腹腔镜手术的磁锚定装置，先后开展了磁锚定减孔腹腔镜胆囊和肝部分切除术，取得了良好的临床应用效果。经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术（，）是将多通道一次性穿刺器经脐部切口置入，使用常规及特殊的器械实施腹腔镜袖状胃切除术（，）的过程，该术式可以减少穿刺孔，满足体表皮肤美容的效果，且术后恢复快。但该术式失去良好的三角手术操作空间，增加对组织暴露、牵引、切除、缝合等操作的难度，因此手术过程的医护配合极其重要。我院自 年起对 余例患者实施，有丰富的手术经验和术中医护配合经验，
4、年我院又将 应用于，并获得了良好的治疗效果。本研究收集了接受 辅助 治疗的 例肥胖症患者的临床资料，总结围术期护理及术中医护配合的关键点和注意事项，为 辅助 的护理配合提供参考。资料与方法 临床资料收集 年 月在我院接受 辅助 治疗的 例患者的临床资料。纳入标准：（）年龄 岁；（）性别不限；（）病态性肥胖症，体质指数 ，且符合中国肥胖和 型糖尿病外科治疗指南（）的手术入选标准。排除标准：（）有严重合并症而不能耐受腹腔镜手术者；（）有其他手术禁忌证者；（）患者或其家属不同意使用该术式。例患者中，男性 例、女性 例，年龄 （）岁，体质指数 （），脐下缘至剑突的距离 （）。所有患者术前均签署知情同意
5、书。本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会批准。手术方法 采用气管插管、静吸复合麻醉，选取“人”字形分腿仰卧位作为手术体位。常规消毒手术区域后铺巾，建立无菌区域，切口处放置“术前暂停（）”单，严格按照“三方五步”对手术患者进行安全核对，脐下做长为 的弧形切口，逐层切开进入腹腔，置入 单孔多通道套管缝合固定，建立 气腹，气腹压力维持在 ，置入 腹腔镜镜子，在腹腔镜监视下常规探查腹腔。经口置入 胃管，并退回至食管内。经 通道置 ，入磁锚定内置抓钳，使用钛合金组织钳将内置抓钳钳夹于肝脏左外叶，同时将锚定磁体放置在患者左上腹壁外，使内置抓钳一端的靶磁体隔着腹壁与锚定磁体相吸引，移动锚定磁体位置
6、可改变腹腔内置抓钳磁体的牵引方向，从而显露手术视野。使用超声刀从幽门管开始沿着胃大弯分离大网膜及脾胃韧带，完全暴露 角，将胃管重新置入胃腔内并紧贴胃小弯放置，使用腔镜直线切割吻合器切割胃组织，完成胃的袖状切除。使用 倒刺线缝合胃切割缘，使用 倒刺线完成大网膜的复位，去除患者腹壁外的锚定磁体，经钛合金组织钳取出磁锚定内置抓钳，将标本置入标本袋内并经脐部切口取出。清点手术物品的数量与手术前一致后，缝合脐部切口。围术期护理与术中医护配合方法 术前准备 患者准备：（）手术部位的清洁。术前使用过氧化氢消毒液清洁患者脐孔，以降低皮肤带菌率、术后切口感染发生率。（）术前 由手术室专职护士完成患者术前访视，详
7、细查阅病历和化验结果，了解患者病情及心理状况，加强与患者的沟通，并告知患者术前禁饮、禁食，向患者介绍手术室环境、麻醉方式、手术流程及手术注意事项，并解答患者的疑问以缓解患者情绪，从而使患者树立手术治疗的信心。手术间环境及用物准备：（）确保空调机组及手术间空调净化系统正常运行，温度保持在 ，湿度保持在 。手术安排在腔镜一体化手术间，确保腔镜及相关设备正常运行。（）准备常规腹腔镜器械、加长腔镜器械、手术器械、敷料包、一次性用物及备用开腹器械；确保镜下组织切割缝合器及钉仓、冲洗装置、吸引装置等设备器械正常运行；准备磁锚定装置（包括内置抓钳和磁锚定体）、钛合金组织钳；确保手术无菌物品的灭菌合格，手术器
8、械齐全和完整，使设备器械处于功能完好的备用状态。术中配合 巡回护士：（）手术安全核查。巡回护士反问式核对患者身份，查看手术部位标记，保证患者、手术部位、手术方式的正确，与患者进行有效沟通，缓解患者的紧张情绪；实施“三方五步”核查，核查患者姓名、手术部位、手术方式；建立静脉通路，协助麻醉医生实施静吸复合麻醉；与器械护士严格遵守手术物品清点原则，清点核查器械数目并及时记录；在器械护士消毒铺巾后，执行“术前暂停（）”；协助器械护士连接镜子及腔镜等相关设备，调节手术显示屏幕位置，确保术野清晰、主刀医生和助手医生站位姿势舒适；关注患者生命体征，采取保暖措施预防低体温，术中每 巡视观察患者一次。（）体位管
9、理。将手术床下两块腿板分开并固定，使患者双下肢分开，两腿之间夹角为 ，以中间能站立一人为宜，便于持镜医生的操作；在患者腘窝下方垫薄软枕，使膝盖微屈曲；采用足跟垫使患者足跟悬空以避免受压；在患者大腿和小腿处放置约束带并固定；将患者双侧上肢平放于身体两侧，掌心向内；依据手术患者压疮评分，采取相应皮肤减压保护措施；调节手术床为头高脚低卧位，手术床右倾 ，确保手术视野暴露良好、患者处于舒适体位，手术过程动态巡视。（）手术人员站位及设备器械布局。明确手术主刀医生、助手医生、持镜医生在手术台的站位。注意吊塔及腔镜设备、能量平台、吸引器等的摆放，提高空间利用率；将双显示器调整至合适位置以保证主刀医生和助手医
10、生能够舒适地观察术野。主、副器械台的摆放应满足无菌操作要求，且便于术中器械传递；将磁锚定装置放置于副器械车。见图。图 手术人员站位及设备器械布局 器械护士：（）手术物品清点及磁锚定装置管理。器械护士提前洗手上手术台，合理放置器械并检查器械的完整性，打开器械和敷料包，与巡回护士、助手医生共同严格遵守手术物品清点原则，清点器械数目，包括纱布、缝针及磁锚定装置器械，并核查所有器械的完整性和器械关节的功能性，保证器械（螺丝、零件、保护帽、关节及连接等）处于功能状态；将磁锚定装置放置在副器械车上，并妥善管理锚定磁体、内置抓钳的靶磁体（因磁体会与手术器械相互吸引，尤其是锚定磁体吸力强大，务必使磁体与普通手
11、术器械保持一定距离，避免器械相互吸引）。（）手术配合。按照“人”字形分腿仰卧位摆放手术体位，按规定消毒手术区域皮肤，规范铺置无菌巾，执广西医学 年 月第 卷第 期行“术前暂停（）”，在巡回护士协助下连接镜子及腔镜等相关设备器械，固定好线路和管路，防止意外掉落污染，使用腔镜器械专用布兜，临时存放术中腔镜器械以保持无菌状态。协助主刀医师经脐切口置入 单孔多通道套管，建立人工气腹探查，使用热水预热镜头，保持镜头清晰，探查无异常可实施手术。准备好磁锚定装置，将钛合金组织钳和内置抓钳递于主刀医生，妥善放置以避免污染或掉落。协助主刀医生将内置抓钳送进腹腔，使用钛合金组织钳将内置抓钳钳夹于肝脏左外叶合适的位
12、置。同时将锚定磁体传递给助手医生以使锚定磁体放置在患者左上腹壁外，协助主刀医生完成袖状胃切除，留取标本并放入标本袋内。术后清点所有手术物品数量，确认物品数量及完整性同术前一致后，协助主刀医生撤除镜子，逐层关闭皮下组织，完成皮内缝合。（）术中关键步骤。术中密切关注手术进展，由于单孔手术入路镜子与操作器械都通过同一通道进入腹腔，器械与镜子彼此之间会相互影响，产生“筷子效应”，降低手术操作精准度，增加手术操作难度，手术过程须准确及时给主刀医生传递手术器械，及时清洁器械及刀头的组织结痂，及时收回器械；对手术过程使用的纱布做到心中有数；严格遵守无菌操作技术并监督手术医生；严格执行隔离操作技术；及时与持镜
13、医生共同清理镜子，保证术野清晰；注意钛合金组织钳、磁锚定内置抓钳及磁锚定装置的协调配合，告知助手医生手术过程中避免锚定磁体掉落或污染，关腹前检查磁锚定内置抓钳的完整性。术后护理：麻醉医生和巡回护士将患者送入麻醉恢复室或，按照手术患者转运交接单的条目做好交接，患者复苏期间给予其全麻术后常规护理。器械护士再次清点分类整理器械，对器械喷洒保湿剂进行预处理，与供应室人员交接，特别注意避免腔镜器械受压，将腔镜镜子装入固定盒内单独转运交接；使用特殊专用容器存放磁锚定装置，防止与其他金属器械相互吸引。观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间等。统计学分析 采用 软件对数据进行处理。计量资料以（）
14、表示，进行描述性分析。结 果 例 患 者 均 顺 利 完 成 手 术，手 术 时 间 为（），术中出血量为（），术后住院为（）。术后随访 个月，例患者均未发生出血、胃漏、脐疝等术后并发症，患者均对脐部切口的美容效果满意。讨 论 “外科手术腔镜化，腔镜手术单孔化”是微创外科未来发展的重要趋势之一。是一种经脐单孔腹腔镜手术，具有切口小、术后恢复快的优点，且切口愈合后手术瘢痕会被遮蔽。自张忠涛团队完成国内首例真正意义上的 后，即成为最接近无瘢痕效果的术式。对于传统的腹腔镜袖状胃切除术，我国有规范的手术操作指南，但 作为新型术式，目前相关的手术规范及指南尚未完善。多项研究显示，肝左外叶牵引及胃底的大小
15、是 影 响 难 度 及 手 术 时 间 的 重 要 因素。单操作孔的腹腔镜手术操作存在镜子和腔镜器械之间互相干扰的不足，合理的手术部位暴露和外力牵引，可以使主刀医生在游离组织或缝合组织时更得心应手。因此，单孔腹腔镜袖状胃切除术得以顺利进行的关键因素是良好的手术部位暴露及肝左外叶牵引。等提出采用直针 形缝合肝左叶的悬吊法和大弯侧八字缝合牵引进行单孔，有增加出血、胆汁漏的风险及牵引自由度减小等不足。辅助腹腔镜手术的优势在 辅助减戳孔腹腔镜胆囊切除术和 辅助子宫切除术等手术中初步显现，。本研究采用内置抓钳的靶磁体，并在左上腹部放置锚定磁体，移动的锚定磁体不但可以使组织牵引肝左外叶，减少肝左外叶对手术
16、操作空间的影响，从而更好地暴露胃，而且在腹腔内更易形成有效的三角关系，便于手术操作。已有不少文献总结了 辅助腹腔镜胆囊切除术、辅助肺切除术的围术期护理和术中医护配合经验。我院已开展 辅助 多年，积累了不少术中医护配合经验，现将术中医护配合经验总结如下：（）医生和护士要加强对 理论和模拟操作的学习，注重在两孔法和单孔法 辅助手术中配合持镜医生和磁锚定牵拉助手医生之间的角色轮换。因手术过程中单孔镜子与腹腔镜操作器械之间的相互干扰，增加操作难度，主刀医生、助手医生及持镜医生应积累单孔腹腔镜操作实践经验，并逐渐适应单孔下的操作三角及手术视野，在临床实践中可多参与单孔腹腔镜胆囊、肝脏、胃手术，以掌握手术操作技巧。（）“人”字形分腿仰卧位不仅能使手术视野暴露良好，便于持镜医生及磁锚定牵拉助手医生的站位和操作，而且可以使患者在术中感到安全舒适。（）磁锚定装置是外科手术较新的一种辅助手术装置，内置抓钳是由我院严小鹏的外科医工联合团队根据患者情况自行设计制作，医生和护士术前需要了解其结构和使用方法。磁锚定装置中的锚定 ，磁体术前不能灭菌，术中需要利用腔镜保护套、贴膜及无菌手套封装保证其处于无菌状态，可采
