1、产后出血的护理,第一页，共二十九页。,主要内容,第二页，共二十九页。,一、产后出血定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因,第三页，共二十九页。,二、产后出血的病因及诊断要点,一宫缩乏力：1.临床表现1胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,第四页，共二十九页。,2.影响子宫收缩的因素1双胎、羊水过多、巨大儿；2产程延长、滞产致孕妇衰竭；3产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4全身急慢性疾病；5严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6子宫发育不良、感染、
2、畸形、肌瘤；7膀胱过度充盈。,第五页，共二十九页。,二胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者宫缩乏力、膀胱过度充盈；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘局部粘连：胎盘局部已剥离，局部粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于屡次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘局部植入：胎盘局部植入，另局部已与宫壁别离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,第六页，共二十九页。,三软产道损伤1.产程
3、进展过快，胎儿过大，局部产道在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小致裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,第七页，共二十九页。,四凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,第八页，共二十九页。,五剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.假设
4、羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；,第九页，共二十九页。,五剖宫产的出血问题6.子宫切口损伤：1切口位置过低或过高，切口弧度欠大；2胎头深嵌入盆腔或高浮；3手法不正确，暴力娩出胎头；4胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂左侧多见，可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,第十页，共二十九页。,二、产后出血测量方法,一常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml
5、等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,第十一页，共二十九页。,一常用的产后出血量测量方法3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量ml=物品用后重量物品用前重量 1.055.容积法+称重法：出血量ml=容积法测量出血量 物品用后重量物品用前重量 1.05,第十二页，共二十九页。,二测量出血量的本卷须知1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附
6、的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,第十三页，共二十九页。,三、产后出血的处理,一子宫收缩乏力 原那么是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或参加滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼碎口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8字缝合；5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导
7、尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除前置胎盘注意；,第十四页，共二十九页。,二胎盘因素：原那么是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术人工剥离胎盘术。4.假设为胎盘局部残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.假设为植入性胎盘，切除植入局部。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,第十五页，共二十九页。,三软产道裂伤:缝合止血。四凝血功能障碍:原那么是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健康就是幸福,第十六页，共二十九页。,五、产后失血性休克的监测,通常在迅速失血量超过总
8、血量的20%，即发生休克一一般临床表现1.休克早期：烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情冷淡，反响迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,第十七页，共二十九页。,二监测指标1.休克指数估计出血量：公式：休克指数=心率 收缩压正常值为0.5 休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【Q】心率120次/分,收缩压60mmHg,休克指数是多少，估计出血量是多少？,第十八页，共二十九页。,2.血压：收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：M
9、AP=舒张压1/3脉压差。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心静脉压：正常值为5-12cmH2O,5cmH20提示血容量缺乏，15cmH2O提示心功能不全，20cmH20提示充血性心力衰竭,第十九页，共二十九页。,七、产后出血性休克的急救治疗,一综合措施1.立即止血；2.关心、抚慰、精神支持；3.体位：自体输血位平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管。,第二十页，共二十九页。,二补充血容量，疏通微循环
10、，补充细胞外液1.原那么：先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶；2.快速补充足够血容量总量超过失血量2倍：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液与细胞外液接近；B.血浆扩容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆FFP：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度HCT2530%；血小板：多用于凝血障碍；,第二十一页，共二十九页。,3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90mmHg 500ml80mmHg 10
11、00ml60mmHg 1500ml,二补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,第二十二页，共二十九页。,三纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；四应用利尿剂：如血容量根本纠正，尿量少25ml/h,速尿40mg,静滴，甘露醇250 ml，半小时内，静滴；,第二十三页，共二十九页。,五应用心、血管活性药：严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mgP120次/分；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管：用法：520mg%静滴间羟胺；去甲肾上腺素：兴奋心肌、收缩血管、升高血压、增加冠脉血流量、根据体重使用。,第二十四页，共
12、二十九页。,六出血性休克纠正的指标1.收缩压90mmHg；2.中心静脉压上升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,第二十五页，共二十九页。,六、产后失血性休克的护理,1.病情观察 严密观察病人的意识、而色、脉搏、呼吸、血压、体温、阴道流血量、出入量、每小时尿量。当病人阴道流血增多，并有烦躁不安、胸闷、而色苍白、血压下降、脉细速等病症出现时，即给予特级护理监测生命体征，及时报告医生，给予正压高流量吸氧，迅速建立静脉通道进行扩容、升压等抗休克处理。在整个抢救过程中，每隔15min1次，平稳后改1次/h，详细记录生
13、命体征情况及其他病情变化，抢救过程中所用药及处置都应及时做好详细记录。2.静脉输血、输液的护理 当阴道流血增多及出现休克征兆时，即开通两条静脉通道，一条给予扩容液体及止血药快速滴入;一条参加升压药，视血压、中心静脉压的变化情况选择适宜速度及用量滴入，并严密观察。整个输血、输液过程中严格遵守核对制度，未出现不良反响及过失事故在快速输血的同时要密切观察病人面色，预防急性肺水肿的发生，假设有呼吸急促、面色紫红、咯粉红色泡沫痰现象应即减慢输血速度并报告医生给予相应的处理。,第二十六页，共二十九页。,3.会阴护理 要注意观察尿量及切口敷料情况，如有异常及时报告医生并给予处理。加强导尿管的护理，每天给予会
14、阴擦洗两次，并用碘伏消毒尿道外口，48h后拔除尿管，嘱病人多饮水以防尿路感染。注意观察体温的变化，及时发现有无并发感染。鼓励病人早做床上活动，教会其翻身的技巧，在生命体征平稳、贫血病症纠正、阴道流血少、并已拔除尿管后尽早下床活动，促进身体功能恢复。如新生儿存活者应进行母乳喂养指导。4心理护理 病人由于阴道大量出血、病情危重而出现恐惧心理，测血压护士应及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积极配合手术和各种治疗。并使病人了解切口疼痛的程度，学会自我处理疼痛的方法，减少对止痛剂的需求。解释术后早期活动的意义，帮助产妇增加亲子感情，顺利进行母乳喂养，促进母婴健康。,第二十七页，共二十九页。,Thankyou!,第二十八页，共二十九页。,内容总结,产后出血的护理。1切口位置过低或过高，切口弧度欠大。1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞。【Q】心率120次/分,收缩压60mmHg,休克指数是多少，估计出血量是多少。B.血浆扩容剂：右旋糖苷、706代血浆。浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度HCT2530%。Thankyou,第二十九页，共二十九页。,
