1、产程观察及异常产程处理技术,第一页，共五十六页。,了解引发难产的因素讨论预防难产的方法降低难产的措施,第二页，共五十六页。,正常分娩三要素,产力子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力产道 骨产道、软产道胎儿 胎儿大小、胎位、胎儿发育,第三页，共五十六页。,产程观察,产力：子宫收缩力的特点:节律性 加强期、极期、减弱期；对称性和极性；缩复作用宫口扩张和胎先露下降胎儿情况母亲情况,第四页，共五十六页。,正常产程,总产程规律宫缩至胎盘娩出不能超过24小时第一产程 规律宫缩至宫口开全潜伏期、活泼期约需1112小时第二产程宫口开全至胎儿娩出初产妇约需12小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出约需515分钟，
2、不超过30分钟,第五页，共五十六页。,潜伏期和活泼期正常进展,第六页，共五十六页。,潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，平均每23小时扩张1cm，约需8小时，最大时限16小时，超过16小时为潜伏期延长。,第七页，共五十六页。,活泼期加速期、最大加速期、减速期：宫口扩张310cm，约需4小时，最大时限8小时，超过8小时为活泼期延长。,第八页，共五十六页。,加速期：宫口扩张34cm，约需1.5小时。最大加速期：宫口49cm，约需2小时。减速期：宫口910cm，约需0.51小时,第九页，共五十六页。,美国医学会标准,活泼期宫颈扩张和胎头下降最小限度 初产妇：宫颈扩张应为1.2cm/h 胎头下降应为1c
3、m/h。经产妇：宫颈扩张应为1.5cm/h 胎头下降应为2cm/h。,第十页，共五十六页。,产程图的重要性,产程图：是指以临产时间小时为横坐标，以宫口扩张程度cm为纵坐标在左侧，先露下降速度cm在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线，,第十一页，共五十六页。,判别难产产前危险因素,身材矮小，特别是骨骼粗壮、脖子较短的孕妇骨骼异常：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤胎儿过大头盆不称子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多年龄过小：青少年和青春期前妊娠异常先露和异常胎位,第十二页，共五十六页。,引发难产的因素,产次产力产道胎儿体重、胎位、发育异常宫内感染其他失望、无助、
4、不幸等情感因素,第十三页，共五十六页。,产程进展异常,产程延长：宫颈扩张和胎头下降缓慢产程延长的诊断：产程不能以最低速率即每小时一厘米的进度进行产程停滞：活泼期24小时，宫口无扩张，胎头无下降。,第十四页，共五十六页。,宫颈扩张和胎头下降缓慢原因：镇静剂麻醉宫内感染胎位异常,第十五页，共五十六页。,梗阻性难产特征是：尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿平安受到威胁，以及产母衰竭的迹象。突出表现：产程延长，在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有增大。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降。,第十六页，共五十六页。,梗阻性难产临床经过子宫：变软、下段拉长，形
5、成缩复环。有时候子宫会发生破裂，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出现休克，心动过速，口渴，意识冷淡。如果鼓励妇女向下用力：外阴水肿、膀胱水肿、血尿。胎儿：胎儿窘迫，肺炎、缺血缺氧性脑病、颅内出血、败血症、死亡。,第十七页，共五十六页。,梗阻性难产的预防,识别高危孕妇保健工作者和病人之间相互理解和联系。健康教育。产前保健。运输、情感和体力支持。产程中和分娩过程中:有效的护理。产程处理技术：对产程的正确诊断、监测、根据产程图及时干预。对孕妇的支持：提供水、能量和减轻疼痛。产程进展延缓，应马上作出决定，并及时采取行动。,第十八页，共五十六页。,产程延长的结局,感染产褥期败血症产后出血膀胱阴道瘘和
6、其他损害如直肠阴道瘘肾功能衰竭贫血和心衰子宫破裂需行子宫切除术死亡,第十九页，共五十六页。,潜伏期延长的处理,如果产妇在潜伏期入院：在卫生院 4小时重复评价-没有进展，分析原因。8小时重复评价-没有进展，转到医院。如果有胎膜早破或有感染迹象或高危转上级医院。,第二十页，共五十六页。,如果产妇在潜伏期入院：在医院 4小时重复评价没有进展，分析原因。8小时重复评价没有进展，人工破膜(在HIV/AIDS常见的国家，不采用人工破膜加速产程，因为它增加了病毒母婴传播的时机)、缩宫素加速产程除外头盆不称，假设产妇疲劳给予镇静剂。,第二十一页，共五十六页。,活泼期延长的处理,排除异常先露、头盆不称胎头下降失
7、败变形增加、胎儿窘迫。如果有这些因素存在，行剖宫产。静脉补液。麻醉。静脉点滴缩宫素。没有进展或有胎儿窘迫，应行急诊剖宫产。对经产妇要更加小心，盲目使用缩宫素，会造成子宫破裂。如果疑心有头盆不称，应行剖宫产。,第二十二页，共五十六页。,难产及与顺产的关系,难产产力、产道、胎儿，三因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及三个因素互相不能适应，使得分娩过程受到阻碍。相互转化三因素相互转化：顺产 难产；难产顺产能否顺产在于严密观察产程，分析三因素的关系，及时处理。,第二十三页，共五十六页。,产力异常与产道和胎儿的关系,子宫收缩力异常是指子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频度发生改变。与产道和
8、胎儿的关系：多因产道和胎儿异常所致。,第二十四页，共五十六页。,子宫收缩力异常分类,第二十五页，共五十六页。,临床见到的子宫收缩乏力类型,常见的：协调性子宫收缩乏力继发性少见的：协调性宫缩过强。罕见的：不协调性宫缩过强,第二十六页，共五十六页。,继发性宫缩乏力与原发性的区别,继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常，宫口扩张进入活泼期或第二产程时宫缩力减弱。原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长。,第二十七页，共五十六页。,产力异常的原因,头盆不称或胎位异常。子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤维变性。精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多。内
9、分泌失调。药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻醉剂。,第二十八页，共五十六页。,临床表现,宫缩乏力虽正常的节律性、对称性和极性，但收缩的强度不够。因宫腔压力低，对胎儿影响不大，可产程会延长。产程曲线异常潜伏期延长超过16小时、活泼期延长超过8小时、活泼期停滞2小时无进展、第二产程延长初产妇超过2小时，经产妇超过1小时。,第二十九页，共五十六页。,对母儿的影响,对产妇的影响：疲劳乏力、肠胀气、排尿困难。严重者可有脱水、酸中毒。产程延长、产后出血、产褥感染。对胎儿的影响：影响胎头的机转使产程延长、增加手术产的时机。,第三十页，共五十六页。,产道,入口平面狭窄临床表现胎头衔接受阻跨耻征阳性胎位异
10、常臀位或横位胎膜早破产程正式开始前胎膜破裂宫缩乏力继发性,第三十一页，共五十六页。,骨盆入口狭窄诊断产前检查：临近预产期，初产妇胎头尚未入盆，孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹，跨耻征阳性或可疑。臀先露或肩先露者要考虑有无入口狭窄。出现胎头位置异常如前后不均倾时。骨盆测量：骶耻外径18cm或对角径11.5cm。,第三十二页，共五十六页。,中骨盆狭窄诊断和临床表现阴道检查：坐骨棘间径小于10cm小于6横指，坐骨切迹2横指。活泼期异常：活泼期延长、停滞。胎头位置异常：持续性枕横后位。第二产程延长。,第三十三页，共五十六页。,骨盆出口狭窄诊断和临床表现诊断：出口横径坐骨结节间径8cm，小于等于7cm为重度漏斗
11、骨盆，7cm以上，8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。临床表现：产程停滞或第二产程延长。,第三十四页，共五十六页。,胎头位置异常,正常分娩机制：胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.7597.75%，枕左前位最常见。胎头位置异常占67%包括：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前后不均倾位。,第三十五页，共五十六页。,产程处理中需要注意哪些问题,母亲和胎儿有没有危险因素胎儿情况怎样产程进展好不好母亲的情况怎样有无干预的指征,第三十六页，共五十六页。,产力异常处理原那么,寻找原因胎儿、骨盆及其他原因一
12、般处理消除紧张、鼓励进食、促排尿、适当使用镇静剂加强宫缩人工破膜、缩宫素静脉点滴无效果：如在第一产程，应及时改变分娩途径，如在第二产程能助产时可助产，不能助产，行剖宫产。预防产后出血及感染,第三十七页，共五十六页。,狭窄骨盆的处理原那么1,入口狭窄：试产临产后规律宫缩68小时，如不成功，应行剖宫产。骶耻外径16cm，前后径8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产。骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产，应注意。,第三十八页，共五十六页。,狭窄骨盆的处理原那么2,中骨盆狭窄：宫口开全2小时，胎头位置低，可助产。第二产程延长或停滞时，胎头位置高，助产困难者，应剖宫产。出口狭窄：出口
13、横径小于等于7cm，足月胎儿需做剖宫产。出口横径等于7cm，横径加后矢状径大于15cm，胎儿体重3400g，可以阴道分娩，否那么应行剖宫产。,第三十九页，共五十六页。,头位难产的原因,头盆不称胎头位置异常持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前后不均倾位骨盆倾斜度过大产力异常,第四十页，共五十六页。,胎头位置发生异常的机理,头先露时因产力、产道、胎儿三因素间不能协调，胎头下降、俯屈、旋转不能按正常机转进行而发生胎头位置异常。如胎头在盆腔内旋转受阻可呈持续性枕横后位；胎头以不同程度仰伸入盆造成面先露、额先露及不均倾的顶先露。持续性枕横后位。,第四十一页，共五十六页。,持续性枕横后位
14、,定义：胎头以枕横位衔接，下降至中骨盆时应内旋转成枕前位，如果没有完成内旋转，仍是枕横位，称持续性枕横位；如枕骨位于母体骨盆前方，而造成难产称持续性枕后位。原因：骨盆异常常见于男性骨盆或类人猿型骨盆。特点是：前半部窄，后半部宽 胎头俯屈不良胎儿脊柱与母亲脊柱接近，不利于胎儿俯屈子宫收缩乏力头盆不称,第四十二页，共五十六页。,持续性枕横后位临床表现,协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，造成宫颈水肿和产妇疲劳。第二产程延长或停滞。肛门或阴道检查：胎头矢状缝位于骨盆横径上，枕部位于母体左侧或右侧。胎头矢状缝位于骨盆斜径上，枕部位于骨盆前方为枕后位,第四十三页，共五十
15、六页。,对母儿影响,对产妇的影响：宫缩乏力、产程延长；手术助产、软产道损伤；产后出血、感染；胎头长时间压迫软产道，造成局部组织缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对胎儿的影响：胎儿窘迫、产伤、新生儿窒息。,第四十四页，共五十六页。,处理原那么,第二产程进展缓慢或二程延长，及时行阴道检查，先露在棘下3cm或以下，手转胎头至枕前位，自然分娩或阴道助产。先露位置较高，旋转阻滞，宫缩乏力，除外头盆不称后，慎用缩宫素点滴加强宫缩，严密监测产程进展，如无进展，需剖宫产结束分娩。先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎耳，估计产钳助产有困难，应及时行剖宫产。注意防治产后出血。,第四十五页，共五十六页。,预防难产的方法
16、,孕妇及家属的教育接生者期待阴道分娩掌握引产指征提供有训练的分娩护理(导乐)人工破膜应有指征提供其他疼痛控制法严密观察产程及时处理对所有分娩的产妇进行审核,第四十六页，共五十六页。,降低难产的措施,人工破膜异常胎位的纠正缩宫素点滴,第四十七页，共五十六页。,人工破膜本卷须知：临产胎头已入盆，宫缩弱，需人工破膜加强宫缩者。破膜应在宫缩间歇期进行，以防羊水栓塞。,第四十八页，共五十六页。,胎位异常的纠正：枕后位与难产有明显的相关性，可随母亲的体位改变而自动旋转510%不能自发旋转，手法旋转有助于分娩。,第四十九页，共五十六页。,缩宫素的应用：小剂量5%GS 500ml+缩宫素2.5U。低浓度0.5%。静脉点滴每分钟8-10滴开始禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射。根据宫缩调整滴数。,第五十页，共五十六页。,适应症：除外头盆不称无胎位异常原发性和继发性宫缩乏力潜伏期或活泼期延长与停滞者。,第五十一页，共五十六页。,禁忌症：头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂。缩宫素过敏者。不协调性子宫收缩乏力者。严重的心肺功能不良者。严重的宫内感染者。瘢痕子宫慎用。,第五十二页，共五十六页。,切记！产程一旦出
