1、体格检查标准及操作示范,李海潮北京大学第一医院,第一页，共四十六页。,体格检查的训练,本科阶段：见习：全身体检系统体检正态+病态实习：系统体检+专科体检住院医师：住院患者：系统体检+专科体检门诊：重点查体急诊：重点查体专科医师：终生实践,第二页，共四十六页。,现阶段住培体格检查训练存在的问题,体检根本功有待提高检查手法的熟练程度阳性体征检出率系统体检训练和专科体检内容的界定有针对性的重点查体训练有待提高结合临床组织体检内容欠标准主动发现体征不够过分依赖仪器设备,第三页，共四十六页。,直面现状,住院医师前阶段的根本功提高加强本科阶段的体检训练新入职住院医师的集中培训和考核强化住院医师培训阶段的体
2、格检查训练查房示范Mini-CEX教学查房团队式教学、SOAPOSCE,第四页，共四十六页。,本科阶段的体检训练,诊断学带教的集体备课制度脱产、观摩、教案撰写、实操、研讨验收体检带教见习目的明确手法标准强化结果导向的实操训练正态体检和病态体检的结合和拆分病症分析异常体征的病生理根底,第五页，共四十六页。,目的明确,第六页，共四十六页。,教学内容-胸部体检,体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊移动度听：呼吸音、啰音附加音、语颤、胸膜摩擦音,第七页，共四十六页。,教学重点-胸部体检,体表标志胸壁静脉
3、、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊移动度听：呼吸音、啰音附加音、语颤、胸膜摩擦音,第八页，共四十六页。,教学重点物诊课-胸部体检,体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊移动度听：呼吸音、啰音附加音、语颤、胸膜摩擦音,第九页，共四十六页。,教学难点-胸部体检,体表标志：胸骨角计数肋间隙准确计数肋间隙肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤手法、胸膜摩擦感部位叩：比照叩诊手法、叩诊音识别、肺界叩诊肋间隙
4、计数听：呼吸音、啰音附加音、语颤、胸膜摩擦音,第十页，共四十六页。,目的导向的训练,触觉语颤：不同部位的比照、不同体型的人的比照盲法叩诊手法叩诊音的识别：不同部位的比照、不同体型的人的比照盲法呼吸音的特征：不同部位的呼吸音比照体检顺序记忆和实操体检报告撰写,第十一页，共四十六页。,正态体征-病态体征,第十二页，共四十六页。,局部体检工程的学习病态体征,视诊：多媒体教学上腔静脉阻塞胸廓形态异常呼吸时相的变化异常呼吸运动形式矛盾呼吸、胸腹矛盾运动呼吸困难与体位叩诊：“移动性浊音听诊：呼吸时相变化附加音啰音的特征-“移动性啰音、Velcro啰音喘鸣stridor,第十三页，共四十六页。,胸部体检学习
5、的“困难来自教科书,繁杂的细节Vs模糊的意义肺界上界、内界肺底移动度叩诊音的特征物理、体位对叩诊音的影响湿性啰音和干性啰音的分类不同类型的语音共振相同的目标Vs不同的方法语颤触诊、听诊胸膜摩擦触诊、听诊,第十四页，共四十六页。,强烈的诊断指向性,胸壁静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征胸廓畸形肺脏和胸膜视：异常呼吸运动触：胸膜摩擦感叩：实音、鼓音听：呼吸音时相异常呼气相延长或吸气相延长、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音,第十五页，共四十六页。,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：右侧语颤减弱叩诊：肺下界肩胛线第11肋间听诊：呼吸音消失,第十六页，共四十六页。,简单举例,视诊：右
6、侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：语颤减弱叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间听诊：呼吸音消失,第十七页，共四十六页。,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：右侧语颤减弱叩诊：实音听诊：呼吸音消失,第十八页，共四十六页。,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：右侧语颤减弱叩诊：实音听诊：呼吸音消失,第十九页，共四十六页。,病症分析,理解疾病与体征的桥梁肺实变肺不张肺气肿胸腔积液气胸不同方法对于病变性质判定的意义气管位置叩诊含气量语颤传导,第二十页，共四十六页。,异常体征的病生理根底,第二十一页，共四十六页。,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,你的重点体检选择？,第二十二页，共四十六页。
7、,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,生命征：T P R BP口唇有无发绀颈静脉怒张肺部体检心脏体检腹部体检下肢水肿,第二十三页，共四十六页。,肺栓塞的病生理,肺动脉高压肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音三尖瓣区抬举样搏动三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭-体循环淤血颈静脉、肝脏、下肢DVT浅静脉曲张皮温下肢周径-不对称水肿深静脉结节及触痛循环状态评价：BP,第二十四页，共四十六页。,从“诊断学到“工具,从“被动的系统操作“主动的方法选择从“表演“实战感受不同方法的敏感性和特异性理解不同体征对诊断和决策的影响权重异常体征的诊断指向性,第二十五页，共四十六页。,心脏及血管,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动
8、、异常搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、周围血管征、杂音,第二十六页，共四十六页。,心脏及血管-重点,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、周围血管征、杂音,第二十七页，共四十六页。,心脏及血管-物诊课,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、异常搏动抬举样或其他部位、震颤造瘘、摩擦感叩诊：心浊音界难点听诊：心率、心律、心音；额外心音、杂音、摩擦音多媒体血管：脉搏、周围血管征、杂音,第二十八页，共四十六页。,局部体检工程的学习病态体征,触诊：心尖搏动及
9、异常搏动叩诊：心浊音界听诊：心率、心律心音：A2-P2、P2分裂；附加音奔马律杂音：部位、时限摩擦音血管：脉搏浅表动脉、杂音,第二十九页，共四十六页。,心脏体检学习的“困难来自于实践,繁杂的细节Vs模糊的意义受限于专业心界叩诊结果的准确性心音和附加音的内容心脏杂音的复杂特征部位、时相、强度、性质、传导相同的目标Vs不同的方法心尖搏动视诊、触诊、听诊心包胸膜摩擦触诊、听诊,第三十页，共四十六页。,心脏及血管-临床诊断价值,心脏大小形态的判断左心室、右心室扩大高血压及肺动脉高压心律失常房颤、早搏、传导阻滞等确诊或为ECG提供适应证杂音瓣膜疾病及摩擦音心包疾病确诊或为UCG提供适应证血管病变血管狭窄
10、,第三十一页，共四十六页。,腹部,腹局部区视诊：外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤浅触诊、深触诊,第三十二页，共四十六页。,腹部-重点,腹局部区视诊：外形、皮肤静脉、色素、条纹、手术瘢痕、水肿、疝、出血、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤浅触诊、深触诊,第三十三页，共四十六页。,腹部-物诊课,腹局部区视诊：体位、外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音部位叩诊：肝脾、移动性
11、浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤重点：叩诊的方法、触诊的手法浅触诊、深触诊、插入触诊、冲击触诊、检查和呼吸、体位的配合,第三十四页，共四十六页。,腹部体检学习的“困难来自于实践,体检结果的准确性脏器及包块触诊腹壁厚度等的影响移动性浊音腹腔脏器的影响压痛部位确实定,第三十五页，共四十六页。,腹部-临床诊断价值1,腹部皮肤静脉曲张门脉、下腔静脉阻塞色素沉着、条纹紫纹手术瘢痕水肿腰骶部出血重症胰腺炎、其他压痛部位及叩痛的部位,第三十六页，共四十六页。,腹部-临床诊断价值2,肿大的脏器肝、脾、膀胱包块协助病变性质的判定和功能影响反跳痛、肌紧张肠鸣音腹部膨隆的鉴别：
12、肥胖、腹水、胀气、脏器肿大其他外科情况,第三十七页，共四十六页。,一般检查,生命征体重指数营养状态意识状态面容体位步态专科,第三十八页，共四十六页。,皮肤、粘膜、淋巴结,颜色湿度弹性皮疹出血,水肿结节皮下气肿瘢痕毛发,浅表淋巴结,第三十九页，共四十六页。,头颈部,眼：结膜、巩膜、瞳孔耳鼻及鼻窦口口唇、粘膜、牙、舌、咽扁桃体颈部血管甲状腺气管位置,第四十页，共四十六页。,脊柱、四肢和关节,脊柱疼痛、活动异常四肢指甲杵状指水肿静脉曲张畸形关节红肿、疼痛、功能异常,第四十一页，共四十六页。,神经系统,运动肌力、肌张力感觉反射生理反射病理反射脑膜刺激征,第四十二页，共四十六页。,住院医师阶段的训练,教
13、师的作用重视查体、手法标准必不可少的演示查房时的体征分析临床学习病态体征的学习分享查房时的体检技能抽检Mini-CEX重点查体病历汇报时的提炼SOAP的体检分析,第四十三页，共四十六页。,阶段性考试,执业医师资格考试理论中的体征局部OSCE中的体格检查考核手法和熟练程度住院医师第一阶段考试理论中的体征局部OSCE中的体格检查考核系统查体-重点查体,第四十四页，共四十六页。,谢谢！,第四十五页，共四十六页。,内容总结,体格检查标准及操作示范。见习：全身体检系统体检正态+病态。住院患者：系统体检+专科体检。系统体检训练和专科体检内容的界定。教学查房团队式教学、SOAP。叩：比照叩诊、肺界叩诊移动度。体表标志：胸骨角计数肋间隙准确计数肋间隙。正态体征-病态体征。异常呼吸运动形式矛盾呼吸、胸腹矛盾运动。湿性啰音和干性啰音的分类。生命征：T P R BP。触诊：心尖搏动及异常搏动。心音：A2-P2、P2分裂。谢谢,第四十六页，共四十六页。,
