1、儿童青少年精神障碍,程文红MD,PhD上海市精神卫生中心上海市心理咨询中心,第一页，共九十一页。,精神科医生为何需要了解儿少精神疾病?,学会鉴别 学会转诊 了解自己可以如何提供咨客帮助 了解自己应该有何反响,第二页，共九十一页。,案例1,10岁男孩，小学三年级在校学生。外婆带来就诊，称多动，老师建议来诊。主要病史：近一月来老师反响在学校上课注意力不集中，小动作多，成绩下降，前天老师批评后离开教室，最后老师在校园灌木树后找到他，当时发抖害怕状。在家频繁向家人要买新的玩具车，玩不了多久就不要了，继续要新的，不满足就吵闹。生活史：与外公外婆同住，从小父母管教少，二年前父母离开了家母不辞而别，之后父去
2、另一城市工作。,第三页，共九十一页。,续：,多动症品行障碍抑郁症焦虑症创伤后应激障碍,第四页，共九十一页。,续：,精神检查：情绪低落，性趣下降，缺乏快乐感，“我就象在被鲨鱼撕成一片一片，却没有力气挣扎。诊断：抑郁症服用氟西汀，二周后病症开始缓解，一月后恢复正常,第五页，共九十一页。,案例2,14岁女孩，厌食行为三个月，体重下降十余斤，同时逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在门诊诊断为“神经性厌食，先后服用兰释与左罗服，效果不显，住院治疗，当时已服后者50mg/日达六周。起病前一月父亲暴病病故，当时患者无明显哀伤。母亲一直喜欢妹妹，父亲喜欢她。父母关系不和。月经尚未有初潮，家族月经迟来史，饮食清淡
3、。在学校一直是个优等生，情感表达少。,第六页，共九十一页。,续：,诊断与治疗方案？神经性厌食？药物治疗？家庭治疗？抑郁症？药物治疗？心理治疗？,第七页，共九十一页。,续：,入院后，维持左洛服50mg/日药物治疗。家庭与个人评估因为不愿住院，见母亲就纠缠出院，所以第一天起隔离母女，第一天起在病房护士劝说下进食，吃饭正常，菜主要吃家里带来的。体重逐渐增加，面色转润，参加病房各种活动，开始有笑容。这些变化出现在治疗尚未开始时！,第八页，共九十一页。,儿童的概念,年龄：WHO：0-18岁人群 欧洲：0-25岁人群 分类：婴幼儿儿童青少年,第九页，共九十一页。,儿少精神疾病诊断治疗的困难,年龄因素开展因
4、素环境因素,第十页，共九十一页。,不同诊断标准比较,第十一页，共九十一页。,7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍70精神发育迟滞701轻度精神发育迟滞702中度精神发育迟滞703重度精神发育迟滞704极重度精神发育迟滞709其他或待分类的精神发育迟滞71言语和语言发育障碍711.特定言语构音障碍712.表达性语言障碍713.感受性语言障碍714.伴发癫痫的获得性失语719.其他或待分类的言语和语言发育障碍72特定学校技能发育障碍721.特定阅读障碍722.特定拼写障碍723.特定计算技能障碍724.混合性学习技能障碍729.其他或待分类的特定学习技能发育障碍73特定运动技能发育障碍74混
5、合性特定发育障碍75广泛性发育障碍751.儿童孤独症752.不典型孤独症753.Rett 综合症754.童年瓦解性精神障碍755.Asperger综合症759.其他或待分类的广泛性发育障碍,CCMD-III,第十二页，共九十一页。,8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍80多动障碍801注意缺陷与多动障碍802多动症合并品行障碍809其他或待分类的多动障碍81品行障碍811反社会性品行障碍812对立为抗性障碍819其他或待分类品行障碍82品行与情绪混合障碍83特发与童年的情绪障碍831儿童别离性焦虑症832儿童恐惧症833儿童社交恐惧症839其他或待分类的童年情绪障碍8391儿童广泛焦虑
6、症84儿童社会功能障碍841选择性缄默症842儿童反响性依恋障碍849其他或待分类的儿童社会功能障碍,CCMD-III,第十三页，共九十一页。,8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍续85抽动障碍851短暂性抽动障碍852慢性运动或发声抽动障碍853Tourette综合征859其他或待分类的抽动障碍86其他儿童和少年期行为障碍861非器质性遗尿症862菲器质性遗粪症863婴幼儿和童年喂食障碍864婴幼儿和童年异食障碍865刻板性运动障碍866口吃89其他或待分类的童年和少年期精神障碍,CCMD-III,第十四页，共九十一页。,起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病 起病于儿童、青少年的“成
7、人精神疾病发育性障碍其他,第十五页，共九十一页。,发病因素,遗传：双生子、寄养子研究；家族研究，分子遗传研究脑损伤BI:创伤性TBI,感染性IBI孕期药物影响：酒精、物质滥用/成瘾早期与父母的别离：依恋障碍丧失父母父母养育功能不良文化,第十六页，共九十一页。,儿童青少年评估时需要注意的问题,在评估和治疗中的重要性：在初始阶段评估是否需要治疗。决定谁需要治疗。依据孩子的需求和能力选择适当的技术。,1、开展因素,第十七页，共九十一页。,2、年龄因素：决定行为正常与否，确定是否需要治疗行为与年龄是否适切？环境的特点？最近出现？加剧？问题消失的可能性？稳定？改善、恶化？,第十八页，共九十一页。,谁需要
8、治疗婴幼儿：帮助父母教育、抚养孩子。学龄儿：孩子与环境。青少年：孩子本身。选择干预方法小年龄儿：以行为技巧为主，及单纯指导的认知技巧。13岁或以上：可用各种认知技巧。,第十九页，共九十一页。,儿童青少年评估内容,1.信息来源：父母，老师，儿童2.系统评估精神病症的所有领域A.发育标志B.害怕，恐惧，强迫C 抑郁D.注意力不集中，冲动，活动过度E.攻击，违法与违规行为F.学习困难G 奇异观念与行为H.酒精和药物的使用I.与父母，兄弟姐妹和同伴的关系,第二十页，共九十一页。,儿童青少年评估内容续,3.滥用问题和自杀行为4.按照患儿的年龄来确定病症的意义5.评估功能的损害6.发现儿童与家庭的长处和资
9、源7.确定家庭环境的质量8.进行精神状态的检查年幼儿童：观察与他人的交流与游戏中的行为9.神经系统检查10.诊断性会谈，问卷和清单(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF,CONNERS11.心理测验WISC,第二十一页，共九十一页。,药物治疗原那么,用药之前必须仔细评估儿童及其家庭精神障碍脑、躯体疾病心理社会因素精神药物治疗只是儿童治疗方案的一局部心理治疗心理教育脑躯体疾病干预,第二十二页，共九十一页。,用药原那么续1,选择适当的药物、剂量与疗程年龄病症性质 诊断与靶病症对儿童及照顾者进行药物治疗教育风险与获利照顾者同意监测用药情况联合会诊,第二十三页，共九十一页。,用药原那么续2,用药时
10、需考虑儿童的特点发育因素药物动力学药物代谢,第二十四页，共九十一页。,注意缺陷多动障碍,概念：注意缺陷多动障碍ADHD：主要表现为与年龄发育不相称的注意力松散，不分场合的过度活动和情绪冲动，多数会伴有认知障碍或学习困难，智力正常或接近正常。ADHD的患病率一般报告为3%-5%。高达60ADHD患儿病症可迁延至成年。,第二十五页，共九十一页。,ADHD的病因及发病机理,目前认为ADHD是由多种生物学因素、心理因素及社会因素单独或协同作用造成的一种综合征。,第二十六页，共九十一页。,病因学-遗传/基因,家族集聚现象:-同胞患病率为25-35%-同卵双生患病率为55-92%-母系遗传患病率为15-2
11、0%-父系遗传患病率为25-30%-如父母均为 ADHD,后代患病率为20-54%双生子的遗传度研究:-遗传度=57-97%(均值80%+;95%+if DSM)-共享环境=0-6%(无显著性)-独有环境=15-20%,第二十七页，共九十一页。,前额叶皮质是ADHD病变的关键部位,前额叶皮质,感觉器官和顶叶,海马,网状激活系统蓝斑,伏膈核和纹状体,边缘系统,前额叶皮质功能1-2：对行为进行观察、监督、引导和指挥时间管理判断冲动控制,1 Mercugliano M.What is attention-deficit/hyperactivity disorder?Pediatr Clin Nort
12、h Am.1999;46(5):831-843.2 Himelstein et al.The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder.Frontiers in Bioscience5.April 1,2000:461-478.3 Pliszka SR,et al.Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1996;35:264-272,增强NE的作用有助于增强前额叶皮质功能3,
13、第二十八页，共九十一页。,ADHD与神经递质功能紊乱有关,中枢神经系统儿茶酚胺NE,DA等水平缺乏,大脑抑制功能缺乏，难以过滤无关刺激,患者对外来刺激不加选择地作出反响,ADHD病症,NE：去甲肾上腺素DA：多巴胺,第二十九页，共九十一页。,MTA研究中ADHD共病情况,单纯ADHD,31%,对立违抗性障碍,40%,焦虑/情感障碍,38%,品行障碍,14%,N=579,抽动症,11%,ADHD,31%,Jensen P,et al.Archives of General Psychiatry,MTA study;December,1999,第三十页，共九十一页。,ADHD核心病症注意缺陷多动/
14、冲动,共病品行障碍，对立违抗性障碍焦虑/情感障碍,导致,+,功能损害患者自身低自尊意外事故和外伤抽烟/物质滥用品行问题学习/工作学习困难/学习能力低下职业困难家庭家庭压力父母养育困难社会同学、同事关系差社会化障碍社会关系困难,ADHD 临床表现及其危害,第三十一页，共九十一页。,诊断流程图,诊断线索,病史收集,临床评估,实验室检查,ADHD诊断标准,是,否,发育差异或其他疾病,对儿童/家长的问题再次评价,评价共患病：学习障碍/抽动障碍等,标准的ADHD治疗,是,否,ADHD治疗及其他相应治疗,转诊相应专科机构治疗,第三十二页，共九十一页。,ADHD临床亚型,DSM-IV将ADHD分为三个亚型：
15、注意障碍为主型：该型以注意障碍不伴多动为主多动/冲动为主型：常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现混合型：这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念,第三十三页，共九十一页。,注意缺陷与多动障碍续1,治疗药物为主，其他为辅最常用药哌甲酯短效：利他林；长效：专注达右旋苯丙胺短效：安非他明片剂；长效：安非他明胶囊；左右旋苯丙胺混合物短效：Adderall；长效：Adderall-XR其他：匹莫林，托莫西汀，布普品,TCAs，可乐定,第三十四页，共九十一页。,注意缺陷与多动障碍续2,药代动力学吸收快，食物降低胃肠道酸碱度会延迟苯丙胺与长效派甲酯吸
16、收与达峰时间中枢神经系统亲和性高，与血浆蛋白亲和差。派甲酯主要通过血浆酯酶代解由肾脏排出；80苯丙胺原形由尿液排出利他林：口服后1小时达峰，并起效；半衰期23小时，药效持续35小时；缓释剂口服后2小时达峰，药效持续812小时,第三十五页，共九十一页。,注意缺陷与多动障碍续3,右旋苯丙胺：口服后2小时达峰，并起效；半衰期46小时，药效持续45小时托莫西汀：口服后1小时达峰，半衰期5小时，药效持续24小时，平安性高。经肝P450 2D6酶代谢，与强2D6抑制剂合用时需减少剂量匹莫林增加多巴胺传递，三线药物:口服后1-4小时达峰，并起效；儿童半衰期78小时，成人11-13小时。有肝损副作用，需2周复查肝功能,第三十六页，共九十一页。,注意缺陷与多动障碍续1,治疗药物为主，其他为辅最常用药哌甲酯短效：利他林；长效：专注达右旋苯丙胺短效：安非他明片剂；长效：安非他明胶囊；左右旋苯丙胺混合物短效：Adderall；长效：Adderall-XR其他：匹莫林，托莫西汀，布普品,TCAs，可乐定,第三十七页，共九十一页。,注意缺陷与多动障碍续4,可乐定：适合于合并有ODD,CD,TD,药源性睡眠困难，有
