1、重症肌无力的病症鉴别,傅健,第一页，共二十五页。,重症肌无力,神经-骨骼肌接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病,以局部或全身骨骼肌易疲劳,活动后加重,休息后恢复为临床特征。,第二页，共二十五页。,神经-肌肉接头的突触示意图1 神经内膜；2 神经膜和肌膜的连接；3 Schwanns核；4 肌膜核,每个-运动神经元发出一根轴突一个突触代表一个运动终板,第三页，共二十五页。,肌膜的终板突触后膜,神经-骨骼肌接头突触的构成,神经末端-突触前膜,突触间隙,递质,第四页，共二十五页。,第五页，共二十五页。,第六页，共二十五页。,乙酰胆碱的代谢,胆碱,乙酰辅酶A,胆碱乙酰化酶,ATP,结合型乙酰胆碱,胆碱酯
2、酶,神经冲动,胆碱,乙酸,乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.,第七页，共二十五页。,重症肌无力的病因,一、重症肌无力是横纹肌突触后膜nAchR自体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用下,乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降 50-60年代:胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来:提出自体免疫学说。73年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。,第八页，共二十五页。,重症肌无力的病因,二、重症肌无力
3、是T细胞依赖的自体免疫疾病*80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。*33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象*重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nAchR特异性T淋巴细胞。,第九页，共二十五页。,重症肌无力的病因,三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用。,第十页，共二十五页。,*年龄：20-30岁；40-50岁。*性别：男:女=1:1.5*累及全身任何骨骼肌-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌;面肌,胸锁乳突肌,斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重，病症波动*感冒、精神刺激可使病症加重。*没有神经系统定位体征。*女性患者经期病症加重；闭经、妊娠期减轻；产后加重。,临 床 表 现,
4、第十一页，共二十五页。,成年肌无力：Osserman分型.型：单纯眼肌型。型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；b型伴有延髓肌麻痹。型：急性进展型；首发病症出现后数月内开展到所有骨骼肌 型：晚发型；首发病症出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。型：肌无力伴肌萎缩。,重症肌无力的分型,第十二页，共二十五页。,重症肌无力的分型,儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：14-18岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿童型多见。,第十三页，共二十五页。,重症肌无力的分型,肌无力危象：患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持根本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重
5、症肌无力的危重状态。,肌无力危象包括:肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量缺乏胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感,第十四页，共二十五页。,、确定是否重症肌无力,1.病史：隐袭性起病，有晨轻暮重的特点2.疲劳试验Jollys试验3.胆碱酯酶抑制剂ChEI药物试验4.AchR抗体浓度测定,第十五页，共二十五页。,诊断和鉴别诊断,、确定是否重症肌无力,、有无重症肌无力的合并症,、与其他肌无力现象鉴别,第十六页，共二十五页。,乙酰胆碱的代谢,胆碱,乙酰辅酶A,胆碱乙酰化酶,ATP,结合型乙酰胆碱,胆碱酯酶,神经冲动,胆碱,乙酸,乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进
6、行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.,第十七页，共二十五页。,、有无重症肌无力的合并症,1.肌无力危象及其分型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 概 念 ChEI缺乏 ChEI过量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少 腹痛、腹泻 无 明显 无 肌肉抽动或跳动 无 常见 无 对抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定,2胸腺肿瘤,3.甲状腺机能亢进,4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病,第十八页，共二十五页。,眼肌型肌营养不良延髓麻痹综合症类重症肌无力(Eaton-Lambert综合症)：钙通道抗体的产生，突
7、触前膜中量子释放减少常伴有肺癌临床病症有肢体无力近端重于远端；活动后病症反而减轻为特点。.肉毒杆菌中毒:流行病学史。.周期性麻痹,、与其他肌无力现象鉴别,第十九页，共二十五页。,重症肌无力的药物治疗,一、抗胆碱酯酶药物：新斯的明(Prostigmine)15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明(Pyridostigmine)60-120 mg;3-4次/日二、免疫抑制剂 甲基强的松龙(Methylprednisolone)0.5-1.0g/天3-5天；以后改口服维持治疗 硫唑嘌呤(Azathioprine)50-100mg/日三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物,第二十页，共二十五页。,1
8、.保持呼吸道通畅：气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.确定危象的性质，采取相应治疗措施。,肌无力危象的处理,第二十一页，共二十五页。,胸腺摘除手术治疗深部钴60放射治疗。,重症肌无力的其他治疗,第二十二页，共二十五页。,护理目标1.病人能够保持最佳答案活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。,第二十三页，共二十五页。,护理措施1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。2.将病人经常使用的日常生活用品如：卫生纸、茶杯等放在病人容易拿取的地方。3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。
9、5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和防止摔伤。7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。,第二十四页，共二十五页。,内容总结,重症肌无力的病症鉴别。神经-肌肉接头的突触示意图1 神经内膜。首发病症出现后相隔数年或数十年才出现全身。肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量缺乏。胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量。反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感。2.疲劳试验Jollys试验。4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病。甲基强的松龙(Methylprednisolone)。0.5-1.0g/天3-5天,第二十五页，共二十五页。,
