1、全血细胞减少病例分享,血液科,第一页，共四十页。,【病史】,1、患者王某，女，24岁，工人，2022-12-16入院2、主诉：心慌两周，发现皮肤瘀点一天3、2022年12月初出现心慌，无明显头晕、乏力，休息时无缓解，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，后出现双下肢皮肤散在瘀点，无龈血及鼻衄，无便血及血尿，无酱油色尿，在外院查血常规示三系异常。4、血常规：WBC：1.1109/L，Hb：62.0g/L，Plt：8.0109/L，提示全血细胞减少。,第二页，共四十页。,【个人史】,1、患者近二月月经规律，但量较多。2、患者2022年参加工作接触有机化学物质，有“苯等接触史。,既往体健，
2、否认血吸虫病、病毒性肝炎等病史。,【既往史】,第三页，共四十页。,【体格检查】,T：36.0，Bp：120/70 mmHg，神志清，精神可，全身皮肤无黄疸，双下肢皮肤可见散在瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，贫血貌，口唇不绀，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。无胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显的压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。,第四页，共四十页。,引起全血细胞减少的原因是什么？,1、再生障碍性贫血AA？2、阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH？3、骨髓增生异常综合征MDS？4、自身抗体介导的全血细胞减少？5、
3、低增生性急性白血病？6、恶性组织细胞病？7、脾功能亢进？,第五页，共四十页。,【分析】,风湿免疫检查阴性,排除胶原性疾病,第六页，共四十页。,【分析】,无血红蛋白尿、无黄疸、无肝脾肿大,排除溶血性贫血、PNH,第七页，共四十页。,【分析】,患者无血吸虫病、病毒性肝炎病史，无脾肿大，无腹水，上腹部B超正常,排除脾功能亢进,第八页，共四十页。,【分析】,骨髓未见病态造血，无原始细胞增多，无异常组织细胞,排除MDS、低增生性白血病、恶性组织细胞病,第九页，共四十页。,骨髓象：有核细胞增生重度减低,活检骨髓组织脂肪组织填充,第十页，共四十页。,鉴别诊断,第十一页，共四十页。,自身抗体介导的全血细胞减少
4、：包括：Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少特点：1、前者外周成熟血细胞的自身抗体，后者骨髓未成熟血细胞的自身抗体2、骨髓中易见到“红系造血岛3、Th1/Th2减少Th2细胞比例增加，CD5+B细胞比例增加，血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球疗效较好。,第十二页，共四十页。,诊断：,再生障碍性贫血AA,重型再生障碍性贫血I型SAA-I,1、发病急，病程短 2、血象：中性粒细胞 0.4 0.5 109/L；血小板 8.0 20 109/L 3、骨髓：骨髓增生重度减低。,第十三页，共四十页。,【治疗】,第一阶段：三系极低下，予G-CSF、益比奥、巨和粒促造血，成分输血支持，同时入层流
5、床预防感染。,第二阶段：2022-12-20 予口服 环孢菌素 CsA 100mg q8h 抑制异常免疫。效果不明显，因CsA起效慢，通常2-4月开始起效。,第三阶段：2022-01-12 加用国产猪ATG抗胸腺细胞球蛋白250mg*5支/d*5天，同时联合CsA 治疗，后监测CsA浓度，调整为125mg bid。,ATG+CsA治疗后，效果满意。,第十四页，共四十页。,【效果比照】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2022-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2022-01-12 予ATG+CsA 治疗，治疗效果满意。,第十五页，共四十页。,【效果比照】,1、入院后予
6、以促造血、成分输血等对症治疗；2、2022-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2022-01-12 予ATG+CsA 治疗，治疗效果满意。,第十六页，共四十页。,【效果比照】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2022-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2022-01-12 予ATG+CsA 治疗，治疗效果满意。,第十七页，共四十页。,【效果比照】,第十八页，共四十页。,ATG+CsA 治疗方案：是目前国内及国外的一线治疗方案，经临床证实，治疗效果满意。,【效果总结】,该患者经ATG+CsA治疗后，效果显著，至目前为止，患者三系水平均稳定在理想水平。,第十九
7、页，共四十页。,再障定义,由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。,主要表现,1、骨髓造血功能低下2、全血细胞减少3、贫血、出血、感染综合征,特点：免疫抑制剂有效,第二十页，共四十页。,发病机制,传统观念,第二十一页，共四十页。,最新观念,AA是一种自身免疫性疾病 T细胞功能亢进,攻击,细胞毒性T细胞,造血干细胞,AA,导致,第二十二页，共四十页。,临床表现,1、贫血：多呈进行性加重，乏力、头晕及心悸等。2、感染：呼吸道感染多见，严重者可发生败血症。3、出血：出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有深部脏器出血。,重型再生障碍性贫血SAA,特点：发病急，进展快，病情重,非重型再生障碍性贫血NSA
8、A,特点：起病及进展较缓慢，病情较重型轻。,第二十三页，共四十页。,1、全血细胞减少，网织红细胞百分数 1%，淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾大3、骨髓多部位增生减低正常50%或重度减低正常25%，造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少4、能除外其他全血细胞减少的疾病如PNH、MDS、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等,AA诊断标准,第二十四页，共四十页。,再障分型,第二十五页，共四十页。,1、PNH2、MDS3、自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少4、低增生性白血病5、恶性组织细胞病6、脾功能亢进,与其它
9、类型全血细胞减少的疾病鉴别,鉴别诊断,第二十六页，共四十页。,一、支持治疗,1、保护措施 预防感染、预防出血等,2、对症治疗1纠正贫血2控制出血3控制感染4保护肝脏,治疗,第二十七页，共四十页。,通过杀伤/杀灭，抑制T细胞功能，解除造血负调控因子对造血细胞的抑制和或破坏，并促进残留造血功能而恢复造血。,二、针对发病机制的治疗,一、免疫抑制治疗IST：,第二十八页，共四十页。,强化免疫抑制治疗 ATG+CsA方案,1、ATG去除大量细胞毒性T细胞2、口服CsA，长期维持，缓慢减量,适用于AA，特别是SAA，已成为一线方案。,ATG+CsA方案,指征：1、年龄40岁 2、年龄40岁，但无HLA相合
10、同胞供者,第二十九页，共四十页。,1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白ALG/ATG 主要用于SAA。法国产马 ATG 10-15mg/kg/d，连用5天，法国产兔 ATG 3-5mg/kg/d，连用5天，国产猪 ATG 2030mg/kg/d,连用5天。,第三十页，共四十页。,用前予药敏试验，假设阴性那么可投入使用，同时与糖皮质激素预防血清病反响。,使用时注意：,用药1周左右可出现血清病反响发热、充血/出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等，可调激素量。,ATG：2月以后才起效。,第三十一页，共四十页。,2、环孢素CsA 适用于全部再障。3-5 mg/kg/d。,注意个体化，监测血药浓度调整剂量和疗程,机
11、制：抑制Th1及Th2亚群，阻断T抑制细胞的激活。,第三十二页，共四十页。,CsA不良反响：,1、齿龈增生常见2、肝内淤胆、肝功能损害3、肾功能损害4、间质性肾炎5、消化道反响6、色素沉着7、肌肉震颤8、头痛9、高血压,第三十三页，共四十页。,CsA治疗持续多久？,第三十四页，共四十页。,一般免疫功能重建需要12月，CsA治疗至少一年以上。,为保稳定疗效：ATG+CsA足量150-250ng/uL使用12月后，逐渐减量，每月5-10%。,减停药物标准及依据：最主要是评价造血功能、免疫指标、脏器功能等。,第三十五页，共四十页。,二促造血治疗 1、雄激素：适用于全部再障，如安雄。2、造血生长因子：
12、适用于全部再障，尤其SAA一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用。如 G-CSF、EPO。,三造血干细胞移植 对40岁以下、无感染及其他并发症、有适宜供体的SAA患者。,第三十六页，共四十页。,SAA病情较重，且进展迅速，一旦确诊，需尽快采取治疗措施。,ATG+CsA 方案：对治疗AA，特别是SAA，治疗效果满意，可以大大提高缓解率。,综 述,第三十七页，共四十页。,ATG+CsA治疗有效百分比,第三十八页，共四十页。,谢谢各位老师指导,第三十九页，共四十页。,内容总结,全血细胞减少病例分享。1、前者外周成熟血细胞的自身抗体，后者骨髓未成熟血细胞的自身抗体。3、骨髓：骨髓增生重度减低。2013-10-29。2、感染：呼吸道感染多见，严重者可发生败血症。特点：起病及进展较缓慢，病情较重型轻。预防感染、预防出血等。1、ATG去除大量细胞毒性T细胞。1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白ALG/ATG。机制：抑制Th1及Th2亚群，阻断T抑制细胞的激活。谢谢各位老师指导,第四十页，共四十页。,
