1、冠心病PCI术后康复策略,第一页，共五十一页。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,定义&概念,适用对象,必要性&目标,主要措施,第二页，共五十一页。,心脏康复 Cardiac Rehabilitation，CR,美国心研所,涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。,WHO,使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。,现代CR,经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状
2、态的综合方案。,第三页，共五十一页。,适用人群,第四页，共五十一页。,装了支架再联合用药就一劳永逸了？NO！,PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题焦虑抑郁等、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。大量研究说明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。,必要性,第五页，共五十一页。,心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量,1,前瞻性观察性研究，入
3、选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(n=2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。,Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2022;75(10):2379-86,39%P0.0001,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，比照心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异。,Clair MS,et al.Clin Cardiol.2022;37(4):233-8,第六页，共五十一页。,心脏康复改善PCI术后支架管腔丧失,2,39%
4、P0.0001,本研究为随机对照临床试验，78名急性心梗PCI患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丧失情况。,H.Y.Lee,et al/International Journal of Cardiology 167(2022)2617-2622,第七页，共五十一页。,心脏康复显著改善患者预后,3,Mayo Clinic:2395名PCI患者，40%参与CR。,39%P0.0001,10年总死亡率45%10年心血管病死亡率31%10年死亡或心肌梗死27%,Goel K,Circulation 2022;123:2344-2352,第八页，共五十一页。,点击添加文本,点击添加
5、文本,点击添加文本,点击添加文本,减少身心方面的不良影响,降低猝死及再梗死风险,改善心脏病症,目标,改善心理/社会/职业状态,回归社会回归职场回归家庭,第九页，共五十一页。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,运动处方,心理处方,营养处方,戒烟处方,五大处方+体外震波,药物处方,中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-275,第十页，共五十一页。,运动降低心血管病的危险因素,调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯；降低血压10-20mmHg；体重；改善高血糖及糖耐量异常；改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)
6、；缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。,运动对心脏的影响,抑制冠状动脉狭窄病变进展；改善心肌灌注；改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能；抑制左心室重构；改善左心室收缩功能及扩张功能；改善心肌代谢；提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭病症。,核心内容：个体化运动,中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2022,24(7):361-369.,第十一页，共五十一页。,入院接受药物及PCI或手术治疗,冠心病的病症和体征,运动试验,危险分层,低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复,运动康复方案常规分为三期：I 期(住院期康复，急性期)期(出院早期门诊康
7、复，稳定期)期(院外长期康复，维持期),I 期康复,期康复,期康复,中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2022,24(7):361-369.,康复评估,第十二页，共五十一页。,康复评估内容及方法,所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并对每位患者进行危险分层。,康复评估内容及方法,第十三页，共五十一页。,病情早期评估,目前疾病：急性心肌梗死后 CABG后心力衰竭急性期不稳定性心绞痛起搏器术/ICD后其他,目前病症：典型或不典型心绞痛呼吸困难/气短眩晕血压/血糖是达标其他无,既往史：高血压 糖尿病COPD其他：骨关节受限,目前用药情况
8、：抗血小板ACEI/ARB-受体阻滞剂他汀类硝酸酯类其他,治疗效果：有效无效,第十四页，共五十一页。,PCI术后运动康复危险分层,工程,低危,中危,高危,运动或恢复期病症及心电图改变,运动或恢复期无心绞痛病症或心电图缺血改变,中度运动(5.0 6.9 METs)或恢复期出现心绞痛病症或心电图缺血改变,低水平运动(5.0 METs)或恢复期出现心绞痛病症或心电图缺血改变,心律失常,无休息或运动引起的复杂心律失常,休息或运动时未出现复杂室性心律失常,休息或运动时出现复杂室性心律失常,再血管化后并发症,AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症,AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力
9、衰竭,AMI、PCI 或CABG后合并心源性休克或心力衰竭,心理障碍,无心理障碍焦虑、抑郁等,无严重心理障碍焦虑、抑郁等,严重心理障碍,左室射血分数,功能储藏METs,50,40,4049,7,57,5,心肌肌钙蛋白浓度,正常,升高,正常,PCI,择期PCI，单支病变,急诊PCI、局部重建PCI、多支病变,急诊PCI、局部重建PCI、多支病变,注：AMI，急性心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介人治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；METs，代谢当量；低危，指每一项都存在时为低危：高危，指存在任何一项为高危；不符合高危或低危时为中危,第十五页，共五十一页。,评估：与介入医师的沟通,冠脉病变的特点和
10、程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉 or 股动脉PCI术后时间术后用药情况,第十六页，共五十一页。,死亡事件：,心脏康复平安性,1/752,365人次/小时,心肌梗死事件：,1/219,970人次/小时,1/116,906人次/小时,心脏骤停事件：,其他：室颤，住院治疗等；1/81,670人次/小时,运动测试：心血管事件；6/10,000次,家庭心脏康复工程，心脏事件并未增加,如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低,多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护,较大强度运动时心脏猝死和/或心肌梗死的风险短暂上升，静坐少动个体异常增加,第十七页，共五
11、十一页。,评估：基于危险分层的建议,高危：确诊的心血管疾病医学检查？中等强度训练,推荐,运动测试？中等强度训练,推荐,医学监督？次大强度训练,推荐,中等强度：3-6METs，40-60%VO2R，呼吸心率增加较大强度：6METs，60%VO2R，呼吸心率显著增加,第十八页，共五十一页。,制定运动处方,运动类型：有氧运动+抗阻运动+柔韧性练习+神经动作练习 神经动作练习平衡、协调、步态、灵活性、本体感觉强度频率时间方式总量进度,运动种类主要采用有氧运动连续或间歇有氧运动，如走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动 工程。每次运动时间以3060min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间
12、。运动频率以每周3-5次为最佳答案。,第十九页，共五十一页。,训练策略,人员培训，专门方案，急救设备,熟练掌握运动康复禁忌症及适应症，能恰当地危险分层对运动试验中出现的异常情况能正确处理能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案,患者教育,运动方案调整,静坐少动个体：危险分层，测试，医学监督,第二十页，共五十一页。,心脏康复中心,第二十一页，共五十一页。,住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；,期康复,注：RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应防止穿刺部位关节的大幅度运动，故
13、本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。,必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力。,第二十二页，共五十一页。,期康复,注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应防止下肢的大幅度运动；(4)暂停
14、活动指标，活动中遇有以下情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：心率110次/min；出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；活动时sT段下移0.1 mV，或上移0.2 mV；收缩压上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；出现严重心律失常；运动试验可早在PCI术后12周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。,第二十三页，共五十一页。,运动评估,方式：6分钟步行试验6 minutes walk test，6MWT 平板运动负荷试验Electrocardiogram exercise test，TET 心肺功能运动试验
15、Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET,6MWT简便易行，初步评估,TET 通用而普及,CPET 全面而精确,第二十四页，共五十一页。,心肺运动试验,评价心肌缺血程度和心脏功能危险分级以确定监护级别和运动强度评价药物和/或介入治疗临床效果预测临床预后指导日常生活和工作中的活动评价心肺对运动的耐受性，制定精确的运动处方,不同运动刺激器,CPET价值制定运动处方的金标准,不同的运动策略,跑台 功率自行车,美国常规应用VO2peak检测较功率自行车高10%-20%尽量少借助扶手，否那么影响结果,适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者需检测者
16、配合踏车转速约60rpm,VS,第二十五页，共五十一页。,冠心病患者运动评估可能的风险,猝死恶性心律失常心力衰竭急性左心衰心肌缺血心绞痛、心肌梗死血压升高或降低脑血管意外晕厥,第二十六页，共五十一页。,CPET的平安性保障,急性心肌梗死2天内高危不稳定型心绞痛未控制的伴有临床病症或血流动力学障碍的心律失常有病症的严重主动脉狭窄临床未控制的新力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层别离,冠状动脉左主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病血清电解质紊乱严重高血压收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg快速性心律失常或缓慢性心律失常肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞,！严格掌握禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症,第二十七页，共五十一页。,CPET的平安性保障,！密切注意运动本卷须知,医务人员咨询与指导下进行，必要时监护备急救药品，抢救设备运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸多询问，多观察防止病人过度训练运动前行危险分层理解个人的限制小量开始，逐渐增量循序渐进选择适当的运动，防止竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，防止
