1、选择性冠状动脉造影的方法及诊断分析,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,第一页，共七十九页。,导管总例数,冠状动脉及PTCA例数,第二页，共七十九页。,冠状动脉造影术的设备,X线心血管造影机高压注射器心电及压力监测系统洗片机和电影放映机其他造影器材,第三页，共七十九页。,选择性冠状动脉造影方法,历史：1958年 Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影 1967年Judkins和Amplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影开展：1、导管质量的改进 2、X线心血管造影设备完善 3、新型非离子型造影剂的研究和应用意义：冠状动脉造影仍然“金指标，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据
2、,第四页，共七十九页。,适应证,一诊断性冠状动脉造影二指导治疗的冠状动脉造影 1.择期冠脉造影 2.急性心肌堵塞三明确病因诊断的冠脉造影四非冠脉疾患行大手术前的冠脉造影,第五页，共七十九页。,正常冠状动脉的 X线投影,一左冠状动脉LCA 左冠状动脉主干LM 称为中间支 前降支LAD供给前壁心肌的重要血管 对角支Diagonal，D供给左心室前侧壁心肌 室间隔支Septal，S供给室间隔前2/3心肌 左盘旋支LCX供给左室侧壁及局部下、后壁心肌 钝缘支OM 左房支 房室沟支,第六页，共七十九页。,第七页，共七十九页。,第八页，共七十九页。,正常冠状动脉的 X线投影,二右冠状动脉 RCA右冠脉主干
3、 圆锥支Conus Branch，CB 窦房结支Sinus Node，SN右室支Right Ventricular，RV 锐缘支Acute Marginal,AM 后降支Posterior Descending,PD供给左室隔面心肌及室间隔后1/3 左室后侧支Posterolateral,PL 房室结支A-V Node,AVN,第九页，共七十九页。,第十页，共七十九页。,第十一页，共七十九页。,冠状动脉造影的投照体位,增强器沿身体横轴移动的投影体位前后位“AP位，增强器在病人上方右前斜位“RAO位，增强器在病人右前方左前斜位“LAO位，增强器在病人左前方左侧位“LAT位，增强器在病人左侧方增强
4、器沿身体纵轴移位的投影体位足头位简称头位、“Cranial位，增强器在病人的头侧头足位简称足位、“Caudal位，增强器在病人的足侧,第十二页，共七十九页。,冠脉造影常用的投影体位,第十三页，共七十九页。,冠脉造影常用的投影体位,我院冠脉造影的常规体位 左冠脉造影：RAO 30头侧成角 25右肩位 RAO 30足侧成角 25肝位 LAO 45-60头侧成角 25左肩位 LAO 45足侧成角 25蜘蛛位 AP头侧成角正头位 必要时辅于LAT左侧位、AP足侧成角 右冠脉造影：LAO 45 RAO 30-45 必要时辅于头、足侧成角,第十四页，共七十九页。,正常左冠状动脉 RAO+CRAN显示：LA
5、D近、中、远、D、S,第十五页，共七十九页。,正常左冠状动脉RAO+CAUD显示：LM、LAD近、LCX近、中、远OM、前三叉,第十六页，共七十九页。,正常左冠状脉LAO+CRAN显示：LM、LAD近、中 D、LAD/DLAD/LCX,第十七页，共七十九页。,正常左冠状动脉LAO+CAUD显示：LM、前三叉、LCX近、中、OM,第十八页，共七十九页。,正常左冠状动脉 AP+CRAN显示：LAD近、中、远D、S、LAD/D,第十九页，共七十九页。,正常右冠状动脉 LAO 显示：RCA近、中、远及分支,第二十页，共七十九页。,正常右冠状动脉 RAO30显示：RCA中段PD、PL,第二十一页，共七十
6、九页。,右冠状动脉LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支,第二十二页，共七十九页。,冠状动脉及左心室造影结果的分析及评价,一、冠状动脉分布的优势及变异二、冠状动脉病变的分析三、左心室造影的分析,第二十三页，共七十九页。,冠状动脉分布的优势及变异,冠脉优势：右优势型 左优势型 均衡型 欧美人群 80%为右优势型，10%为左优势型，10%为均衡型 中国人群 86.4%为右优势型，3.5%为左优势型，10.1%为均衡型,第二十四页，共七十九页。,冠状动脉右优型,第二十五页，共七十九页。,冠状动脉均衡型,第二十六页，共七十九页。,冠状动脉左优型,第二十七页，共七十九页。,冠状动脉解剖变异,冠状动脉开
7、口异常冠状动脉起源异常冠状动脉数目异常,第二十八页，共七十九页。,右冠状动脉高位开口,冠状动脉开口异常 冠状动脉高位开口 冠状动脉低位开口,第二十九页，共七十九页。,冠状动脉起源异常,冠状动脉主支起源异常：旋支起源于右冠状动脉或右冠窦 左冠状动脉起源于无冠窦 左冠状动脉起源于右冠窦 前降支起源于右冠状动脉或右冠窦 右冠状动脉起源于左冠窦 前降支和旋支同时起源于无冠窦 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉分支起源异常：右圆锥支起源于右冠窦 右冠右室前支起源于右冠窦,第三十页，共七十九页。,右冠状动脉起源于左冠窦,第三十一页，共七十九页。,左冠状动脉主干起源肺动脉,第三十二页，共七十九页。,冠状动脉数目异
8、常,单一冠状动脉极为罕见，约半数单冠状动脉伴其它严重心脏畸形真性单支冠状动脉。起源于右或左单支冠状动脉发出类似两条冠状动脉的分支单支冠状动脉分布不典型，常常伴有其它心脏畸形两支冠状动脉均存在，但其中之一开口闭塞，血液供给通过侧支由正常的冠状动脉逆行灌注,第三十三页，共七十九页。,单支冠状动脉,第三十四页，共七十九页。,单支冠状动脉 起源于主动脉右后侧壁,第三十五页，共七十九页。,左冠脉LAD-肺动脉瘘,第三十六页，共七十九页。,冠状动脉病变的分析,冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态侧支循环的分析冠状动脉造影中的一些特殊问题,第三十七页，共七十九页。,冠状动脉狭窄程度的表示和判断,冠
9、状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示以紧邻狭窄段近端和远端的“正常血管段内径为100%直径减少1/2 50%狭窄 面积减少75%直径减少9/10 90%狭窄 面积减少99%完全闭塞 100%狭窄冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算,第三十八页，共七十九页。,冠状动脉狭窄分级,0级 冠状动脉正常级 冠状动脉轻度不规那么，尚无局限性狭窄级 有局限性狭窄，程度50，无血流异常改变级 狭窄程度为75左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成级 较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成
10、级 完全性闭塞，狭窄的远段仅为侧支循环供给的逆向性充盈,第三十九页，共七十九页。,冠状动脉病变的形态,冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位 于中线处局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄弥漫性狭窄：较大范围出现不规那么狭窄完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡冠脉血流异常,第四十页，共七十九页。,LAD近段99%狭窄向心性、局限性,第四十一页，共七十九页。,弥漫性病变：
11、狭窄、扩张、溃疡、动脉瘤,第四十二页，共七十九页。,LM狭窄，LAD开口闭塞、LCX弥漫性狭窄,第四十三页，共七十九页。,偏心性病变,第四十四页，共七十九页。,LAD近段完全闭塞,第四十五页，共七十九页。,弥漫性病变：狭窄、溃疡龛影、扩张、闭塞,第四十六页，共七十九页。,右冠状动脉主干全程均见钙化,第四十七页，共七十九页。,血栓、栓塞性闭塞：PTCA复通后仍见充盈缺损,第四十八页，共七十九页。,扩张性病变：LAD、RCA主干扩张,第四十九页，共七十九页。,侧支循环的分析,左冠状动脉前降支严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：从右冠状动脉获得血供：前、后降支血管末梢间吻合；后降支与前降支通过间隔支吻合；
12、双侧圆锥支间的吻合；锐缘支与前降支末梢间的吻合通过钝缘支与对角支或前降支末梢间的吻合获得左盘旋支的血液供给狭窄段两端的室间隔支末梢间的血管吻合对角支与前降支末梢血管之间的吻合,第五十页，共七十九页。,侧支血管形成RCA至LAD主干,第五十一页，共七十九页。,侧支血管形成：RCA分支至RCA主干远段 RCA分支至LAD主干,第五十二页，共七十九页。,侧支循环的分析,左盘旋支严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过对角支与钝缘支间血管的吻合，从而得到前降支的血液供给通过左盘旋支之间的血管吻合，沟通病变远近端末梢血管 通过右冠状动脉左室后支与钝缘支末梢间沟通，从而获得右冠状动脉的血供,第五十三页，共七十九
13、页。,LAD对角支、隔支、前降支侧支至RCA、LCX,第五十四页，共七十九页。,侧支循环的分析,右冠状动脉严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过右冠状动脉狭窄的远、近端血管的沟通形式通过前降支参与供血的途径：前、后室间隔支之间的吻合；对角支与右冠状动脉的左室后支末梢之间沟通；前降支与锐缘支末梢之间的沟通通过左冠状动脉盘旋支参与供血的途径：左房盘旋支与右冠状动脉末梢分支血管在房室沟内的沟通吻合；钝缘支与右冠状动脉的左室后支末梢血管之间沟通吻合,第五十五页，共七十九页。,RCA闭塞，LAD、LCX分支至RCA末梢,第五十六页，共七十九页。,侧支循环的分级,0级：冠状动脉造影无侧支循环级：显示轻微侧支循
14、环形成，在造影过程中偶尔出现，且为小的血管显影级：狭窄或闭塞之远端血管为侧支血管沟通充盈，显影浓度浅淡，充盈时间显示缓慢级：严重堵塞或闭塞的远端血管被较兴旺的侧支血管迅速充盈，其粗细及显影密度与供血冠状动脉相似,第五十七页，共七十九页。,冠状动脉造影中的一些特殊问题,左主干短或缺如冠状动脉主支完全闭塞心肌桥冠状动脉开口部病变冠状动脉瘤和扩张血管缩短和重叠冠状动脉痉挛动脉壁夹层,第五十八页，共七十九页。,心肌桥：LAD中段,第五十九页，共七十九页。,动脉瘤形成,第六十页，共七十九页。,痉挛：RCA近段,第六十一页，共七十九页。,LCX主干自发夹层形成,第六十二页，共七十九页。,左心室造影的分析,
15、左室造影结果的观察内容 左心室大小 左室壁厚度 室壁运动和节段运动情况 二尖瓣返流情况 附壁血栓,第六十三页，共七十九页。,左室运动情况,左室壁分段 共分为七个 节段：右前斜位 分5段：前基 底段 前侧壁 心尖部 下壁 后基底段 左前斜位 分2段：室间 隔 后侧壁、和区一般由左前降支冠脉供血，及区一般由右冠状动脉供血；区多由左旋支冠脉供血。,第六十四页，共七十九页。,左心室造影RAO301、前基底段2、前侧壁 3、心尖部 4、下壁 5、后基底段,1,2,4,5,3,第六十五页，共七十九页。,室壁节段运动异常分类,a.室壁运动低下 指整个左室壁运动普遍减弱b.节段运动减弱 某一节段或几个节段运动
16、减弱，造成心室运动的不均一性c.节段无运动 某一节段或几个节段完全无收缩功能d.反向收缩或矛盾运动 提示室壁瘤形成 e.室壁运动不同步,第六十六页，共七十九页。,心肌普遍性 功能减弱,第六十七页，共七十九页。,左心室造影：左心室腔扩大 心尖部心肌及乳头肌肥厚,第六十八页，共七十九页。,射血分数(ejection fraction，EF),射血分数EF舒张末期容积收缩末期容积/舒张末期容积正常左心室EF应0.55，0.400.50为左心室功能轻度减弱，0.300.40为严重减弱，0.30多表示预后不良,第六十九页，共七十九页。,室壁瘤,真性解剖室壁瘤 解剖室壁瘤心肌组织完全被纤维结缔组织所代替，必须手术切除治疗 功能性室壁瘤 功能性室壁瘤在纤维组织间夹杂有存活心肌，血运重建后随着心肌血流灌注的改善，心肌运动功能可能改善室壁瘤多数位于前侧-心尖部。大约 50%瘤体内有附壁血栓。另室壁瘤有时需与假性室壁瘤相鉴别,第七十页，共七十九页。,前壁、心尖巨大室壁瘤,第七十一页，共七十九页。,前壁、心尖及下壁巨大室壁瘤,第七十二页，共七十九页。,下壁、心尖 血栓形成,第七十三页，共七十九页。,室间隔穿
