1、冠状动脉造影的根本方法及病变分析,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册 第二版,第一页，共四十七页。,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,2,第二页，共四十七页。,冠状动脉造影适应证,稳定型心绞痛或无病症心肌缺血患者不稳定心绞痛患者急性心肌梗死患者或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者非心脏手术患者术前评估
2、疑诊冠心病或能看出罹患冠心病瓣膜疾病患者胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心 肌缺血或者同时出现：无胸痛病症的中老年患者和或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者心力衰竭患者收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血 心脏移植术前继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者,3,第三页，共四十七页。,冠状动脉造影相对禁忌证,急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热尚未治愈的感染活动期中风严重贫血严重、尚未控
3、制的高血压伴随有相关临床病症的严重电解质紊乱,由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎,4,第四页，共四十七页。,常用冠脉造影导管,5,第五页，共四十七页。,JL 4.0,左冠正常开口,AL 1.0,左冠开口位置较高,左冠造影导管的选择,6,第六页，共四十七页。,不同轴,同轴,同轴调整,7,第七页，共四十七页。,右 冠向下开口,MB 1,JR 4.0,AL 1.0/2.0,右 冠向上开口Shepherd Crook,J
4、R 3.5,Hockey Stick 1,右 冠正常开口,右冠造影导管的选择,8,第八页，共四十七页。,右冠异常开口,AL 1.0,右冠造影导管的选择,9,第九页，共四十七页。,推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。,Amplatz导管操作示意图,10,第十页，共四十七页。,A:桥血管至右冠或左盘旋支远端B:桥血管至左前降支C:桥血管至对角支D:桥血管至钝缘支,桥血管造影导管的选择,11,第十一页，共四十七页。,JR,其他可选用的导管:MB 1.0ACHS,SVG至LCx,12,第十二页，共四十七页。,其他可选用
5、的导管:SR 4.0MB 1.0,JR,SVG to RCA,13,第十三页，共四十七页。,JR,IMA,内乳动脉,14,第十四页，共四十七页。,逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；右内乳动脉造影,内乳动脉造影步骤,15,第十五页，共四十七页。,猪尾巴造影导管示意图,16,第十六页，共四十七页。,右前斜位30将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室,左室造影猪尾巴造影导管操作示意图,17,第十七页，共四十七页。,必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不
6、要损伤冠脉和栓塞,正常,左室化,嵌顿,观察动脉压力至关重要,18,第十八页，共四十七页。,19,第十九页，共四十七页。,常用投照角度,RAO(右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位):增强器在病人的左上方 CRANIAL(头位):增强器靠近病人的头部 CAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部 LATERAL(侧位):增强器在病人的侧面,20,第二十页，共四十七页。,The Importance of Angiographic Angles,21,Braunwald 8th Ed,第二十一页，共四十七页。,Bed Moving Aimless,22,第二十二页，共四十七页。,Coll
7、ateral Circulation,23,第二十三页，共四十七页。,Werner et al.Circulation 2003;107:1972-7,CC 0级Collateral Connections：供体和受体血管之间侧枝血管细小，不连续 CC 1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接直径0.4mmCC 2级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管，其直径0.4mm,侧枝血管的分级,24,第二十四页，共四十七页。,Werner et al.Circulation 2003;107:1972-7,CC2 35%,侧枝血管的分级,CC0 14%,CC1
8、51%,25,第二十五页，共四十七页。,理想的血管造影投照体位,45 LAO30 RAO30 LAO,30 Cr,30 RAO,30 Ca30 RAO,30 Ca30 RAO,30 Ca,30 RAO,30 Ca60 LAO,30 Cr30 RAO,30 Cr;AP,30 Cr,26,第二十六页，共四十七页。,左前斜60+足位30,右前斜30+足位30,后前位+足位 30,左主干,27,第二十七页，共四十七页。,冠脉病变的评价方法,肉眼估测计算机定量分析血管内超声、VH、OCT血管生理功能的评价：CFR、FFR,28,第二十八页，共四十七页。,冠脉造影狭窄程度的表示和判断,冠脉狭窄程度可用狭窄
9、直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄，减少9/10称为90狭窄，完全闭塞即100狭窄。狭窄直径减少50，相当于横截面积减少75。,29,第二十九页，共四十七页。,狭窄的判断,血管直径,血管横截面积,2/3=67%,1/2=50%,1/3=33%,90%,75%,50%,直径法,面积法,30,第三十页，共四十七页。,定量冠脉造影分析(QCA),31,第三十一页，共四十七页。,冠脉狭窄程度的临床意义,冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变直径狭窄小于50，由于小
10、冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血,32,第三十二页，共四十七页。,A型病变：局限性病变10mm向心型病变非成角病变45较少或无钙化病变非完全闭塞病变非开口病变主要分支血管未受累病变非血栓病变,ACC/AHA冠脉病变分型,33,第三十三页，共四十七页。,B型病变：长管状病变1020mm离心型病变近段血管中度扭曲病变中度成角病变45，90中度至重度钙化病变小于3个月的闭塞病变开口病变需要两根导引钢丝的分叉病变血栓性病变,B型又分为B1和B2型仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以
11、上B型病变特征的为B2型,ACC/AHA冠脉病变分型,34,第三十四页，共四十七页。,C型病变：弥漫性病变20mm近段血管过度扭曲病变严重成角病变90大于3个月的闭塞病变和或出现桥侧支血管无法对主要分支血管进行保护的病变退行性静脉桥血管病变,ACC/AHA冠脉病变分型,35,第三十五页，共四十七页。,Pitfalls of Coronary Angiography,EccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity,36,第三十六页，共四十七页。,Modified from DiMario and Sutaria.Heart 2005;91:9687
12、6,“Wall Irregularities in LAD?,37,第三十七页，共四十七页。,Modified from DiMario and Sutaria.Heart 2005;91:96876,“Wall Irregularities in LAD?,38,第三十八页，共四十七页。,Modified from DiMario and Sutaria.Heart 2005;91:96876,“Wall Irregularities in LAD?,39,第三十九页，共四十七页。,Left mainstem,Left circumflex(LCX),Left anteriordescend
13、ing(LAD),RCA,Lesion Length,40,第四十页，共四十七页。,Foreshortening:Example Prox.LAD,41,第四十一页，共四十七页。,Overlapping and Tortuosity,A Clinical Case,42,第四十二页，共四十七页。,no obstruction,What about LM stem?,43,第四十三页，共四十七页。,Bubble!,44,第四十四页，共四十七页。,45,第四十五页，共四十七页。,谢 谢！,46,第四十六页，共四十七页。,内容总结,冠状动脉造影的根本方法及病变分析。主编霍勇方唯一。编者(按姓氏笔画排序)。李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏。非心脏手术患者术前评估 疑诊冠心病或能看出罹患冠心病。胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心 肌缺血或者同时出现：。继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者。左室造影猪尾巴造影导管操作示意图。左前斜60+足位30。46,第四十七页，共四十七页。,
