1、第二十四章 利尿药(diuretics)P229,Review:肾脏生理-利尿药作用的生理学根底了解,概述熟悉-利尿药的定义-利尿药的分类常用利尿药掌握,第一页，共四十六页。,尿液的形成过程*肾小球滤过*肾小管的再吸收*肾小管的分泌,一、利尿药作用的生理学根底,肾单位的根本结构,第二页，共四十六页。,肾单位的根本结构,第三页，共四十六页。,1.肾小球的滤过-形成原尿,肾小球滤过率,原 尿,终 尿,99%被肾小管重吸收,扩张肾血管,心收缩力CO,肾血流量,提高肾小球滤过率尿量，但利尿作用弱,尿量不明显,球管平衡机制,提高肾小球滤过率的药物均可增加原尿,180 L/日,(12 L/日),尿液的形成
2、过程,第四页，共四十六页。,尿液的形成过程,2.肾小管的重吸收,60%H2O,80%,40%,10,14,17,第五页，共四十六页。,Loop of Henle and Distal Convoluted Tubule,5%of filtered load of Na+reabsorbedSegment mostly impermeable to water,TDL permeable to water but not Na+TAL impermeable to water and transports Na+Differences in permeabilities creates the
3、countercurrent multiplierCountercurrent multiplier creates interstitial osmolar gradient20%of filtered load of Na absorbed by the TAL,第六页，共四十六页。,近曲小管电解质的重吸收,NaHCO3NaCl,ATP,特殊转运子,局部,HCO3,CA,CA,第七页，共四十六页。,HCO3,HCO3,近曲小管远端Na+重吸收的方式,第八页，共四十六页。,2.肾小管,近曲小管,Na+的重吸收 腔膜侧 基膜侧 Na+-H+交换子 Na+-K+-ATPase,重吸收 80%Na
4、HCO3 40%NaCl,HCO3 的重吸收,HCO3,H+,CA,CO2,H2O,简单扩散,Cl的重吸收,近曲小管远端pH,有机溶质、HCO3被带走,Na+氨基酸/葡萄糖,重吸收,Cl-base 交换子,第九页，共四十六页。,髓袢升支粗段皮质部和髓质部,第十页，共四十六页。,髓绊升支粗段髓质和皮质部,重吸收原尿中约35%的Na+,细胞内累积的K+,管腔,扩散,形成,K+再循环,管腔内正电位,Mg2+、Ca2+重吸收,驱动,管腔膜 基膜侧Na+-K+-2Cl共转运子 Na+-K+-ATPase,Na+的重吸收,Mg2+、Ca2+重吸收,肾的稀释功能和浓缩功能,第十一页，共四十六页。,髓质间液,
5、髓质高渗区,低渗尿,大量尿液,强大利尿作用,NaCl再吸收,稀释功能,不重吸收水,原尿渗透压逐渐,浓缩功能,逆流倍增机制,集合管,呋噻米抑制Na+-K+-2Cl-共转运子,K+再循环,管腔内正电位,Mg2+、Ca2+重吸收,低血Mg2+、Ca2+,髓绊升支粗段髓质和皮质部,第十二页，共四十六页。,远曲小管近端,17,24,36,第十三页，共四十六页。,远曲小管近端皮质部,重吸收原尿 10%的NaCl,NaCl的重吸收,远曲小管近端对水无通透性,原尿渗透压继续降低,稀释功能,噻嗪类,抑制,中度的利尿作用,Ca 2+的重吸收,管腔膜Na+-Cl共转运子,基膜Na+-K+-ATPase,肾稀释功能,
6、远曲小管近端位于皮质部,无髓质部高渗区,肾浓缩功能无影响,第十四页，共四十六页。,管腔Ca 2+,管壁细胞,间质,噻嗪类,抑制NaCl重吸收,Na+-Ca 2+交换,管壁细胞Na+,血Ca 2+,腔膜 基膜侧,Na+-Ca 2+交换子,Ca 2+通道,第十五页，共四十六页。,远曲小管远端和集合管,Aldosterone,Cl,ATPcAMP5AMP,管腔相对负电位,Na+吸收驱动力K+分泌,44,第十六页，共四十六页。,Lumenurine,Interstitiialspace,ATP,Na+,K+,R,Aldosterone,Nucleus,mRNA,AIP,Na+,Effects of a
7、ldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretics mechanism of aldosterone antagonists,Aldosterone-,AIP:Alosterone-induced proteins,K+,第十七页，共四十六页。,作用于远曲小管远端和集合管上段的药物,Cl 重吸收,管腔(),此段腔内Na+,低血钾,Na排出以NaHCO3,HCO3被带走,管腔(),趋动K分泌,低氯性碱中毒,Cl大量排出,第十八页，共四十六页。,远曲小管远端及集合管,重吸收原尿25%的Na+,Na+及Cl的重吸收,重
8、吸收Na+，分泌K+,管腔膜 基膜侧,醛固酮,Na+-K+-ATPase,别离的Na+、K+通道,管腔负电位,驱动Cl 吸收,螺内酯,氨苯喋啶,竞争R,阻滞,弱利尿作用高血钾,高效利尿药中效利尿药,腔内Na+,重吸收Na+，分泌K+,低血钾,如Na+以NaHCO3排出,趋动K+分泌,加重,低氯性碱中毒,Cl大量排出，H分泌增加,第十九页，共四十六页。,Summary:Sites of Diuretic Action,第二十页，共四十六页。,二.概 述,作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。,2.利尿药的分类,根据其效能和作用部位分为三类,1.定义,高效利尿药-呋塞咪、布美他尼等中
9、效利尿药-噻嗪类弱效利尿药,远曲小管和集合管-螺内酯,近曲小管-碳酸肝酶抑制剂(乙酰唑胺),第二十一页，共四十六页。,三、常用利尿药,高效利尿药(袢利尿药 呋噻米 furosemide速尿 依他尼酸 ethacrynic acid利尿酸 布美他尼 bumetanide丁苯氧酸 托拉塞米 torsemide中效利尿药 噻嗪类弱效利尿药 保钾利尿药,第二十二页，共四十六页。,一高效利尿药,【体内过程】【药理作用】【临床应用】【不良反响】,第二十三页，共四十六页。,【体内过程】,1.口服及注射给药均易吸收。2.近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。,第二十四页，共四十六页。,2利尿作用机制,
10、抑制Na+-K+-2Cl共同转运子,NaCl重吸收,肾稀释功能,肾浓缩功能,大量近似于等渗的尿液低渗尿,3作用特点：迅速，强大，短暂,【药理作用】,1.利尿作用,髓袢升支粗段皮质部和髓质部,1作用部位,第二十五页，共四十六页。,低Na、低Mg(长期应用)、低Ca,4电解质的改变,低K 利尿尿内Na尿液流经远曲小管和集合管 时致Na+-K+交换K分泌。,低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电位 集合管H+的分泌,在远曲小管重吸收不易致低钙血症,【药理作用】,第二十六页，共四十六页。,2.扩张血管,直接扩张血管,干扰利尿作用,促进肾脏PG合成肾血管扩张,非甾体类抗炎药,对CHF患者,降
11、低左室充盈压,减轻肺淤血,肾病综合症及肝硬化的病人更明显.,抑制肾脏PG合成肾血管收缩 肾血流量尿量,肾血流量尿量,利尿药,此两类药是否主张联合用药?,【药理作用】,第二十七页，共四十六页。,【临床应用】,1.严重水肿,布美他尼呋噻米4050倍,布美他尼代替呋噻米治疗严重水肿,2.急性肺水肿和脑水肿,利尿血容量及细胞外液回心血量,扩张静脉回心血量,减轻肺水肿,利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿,尤其适用于脑水肿合并左心衰.,第二十八页，共四十六页。,3.急慢性肾功能衰竭,尿量和K+排泄,冲洗肾小管,防止肾小管萎缩和坏死,4.高血钾症、高钙血症,6.高血压危象的辅助治疗,5.加速毒物排泄,主要用于
12、经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物,【临床应用】,第二十九页，共四十六页。,1.水和电解质紊乱,【不良反响】,低血容量、低血钠、低氯性碱中毒,诱发强心苷中毒,诱发肝昏迷,低K+、低Mg 2+同时存在，只补K，不能纠正低血钾,补K+,补Mg2+,补钾或合用留钾利尿药,低钾血症,低镁血症(长期用药),+,？,第三十页，共四十六页。,肝昏迷的原因,血钾过低,H+,NH3,NH4+,肝功正常,尿素排出,肝功低下,氨的转化,通过血脑屏障,脑组织,影响ATP合成能量 昏迷,K+,细胞外H+,第三十一页，共四十六页。,血 管,集合管,补K+,低K+,低Mg2+时,Mg2+,激活,N
13、a+-K+ATP酶,补的K+不能进入细胞内,第三十二页，共四十六页。,2.耳毒性剂量依赖性,原因:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高注意:肾衰或与其它有耳毒性的药物联用可加重耳毒性强弱:依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症,高效利尿药,有机酸,竞争同一分泄途径,尿酸排出,-诱发痛风,利尿细胞外液容积,近曲小管重吸收尿酸盐,4.其他,消化道病症：恶心、呕吐;大剂量-胃出血,少数病人：wbc，Pt，过敏反响,【不良反响】,第三十三页，共四十六页。,二中效利尿药,第三十四页，共四十六页。,【体内过程】噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管主动分泌，与尿酸的分泌亦有竟争性抑制现象。氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用
14、时间长。吲哒帕胺主要从胆汁排泄，但其代谢产物仍 有足够活性作用于远曲小管发挥利尿作用。,第三十五页，共四十六页。,【药理作用】1、利尿作用 2、抗利尿作用 3、抗高血压作用,第三十六页，共四十六页。,1.利尿作用,1作用部位-远曲小管近端,2作用方式,3作用特点:,抑制Na+-Cl共同转运子NaCl重吸收肾的稀释功能中等程度利尿效应,较快、中等、较长,4电解质的改变,低Na+低K+低Cl 性碱中毒高Ca 2+,轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略,第三十七页，共四十六页。,促进远曲小管对Ca 2+的重吸收 Na+的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧 Na+Ca 2+交换 Ca 2+提高甲状腺对PTH的
15、敏感性骨对钙的利用 血Ca 2+,注意：本类利尿药也可促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用,中效利尿药导致高钙的原因,第三十八页，共四十六页。,利尿 血容量 细胞内低钠,2.抗利尿作用,抑制PDE活性远曲小管和集合管细胞内cAMP 集合管对水的通透性。利尿NaCl排出体内负盐平衡口渴感 饮水量尿量,3.抗高血压作用,第三十九页，共四十六页。,4.其它：特发性高尿钙伴有肾结石者钙的重吸收,【临床应用】,1.水肿,轻、中度心性水肿轻度肾功能损害性水肿肝硬化腹水,补钾或与螺内酯合用,2.高血压-根底降压药,3.尿崩症,加压素无效的垂体性尿崩症,肾性尿崩症,集合管对ADH的敏感性腺苷酸环化
16、酶活性细胞cAMP水通道开放,第四十页，共四十六页。,【不良反响】,1.电解质紊乱,低钠、低氯性碱中毒、低钾、高钙,2.高尿酸症-痛风者慎用,3.代谢变化,高血糖,4.过敏反响,5.其它：可增高尿素氮，加重肾功能衰竭,高血脂,抑制胰岛素的分泌减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL,并伴有HDL的减少,第四十一页，共四十六页。,【药理作用】1.作用部位 远曲小管远端及集合管2.作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿3.作用特点 慢、弱、长 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用4.电解质改变 高钾,三弱效利尿药 螺内脂 spironolactone安体舒通 antisterone,第四十二页，共四十六页。,【临床应用】,1.顽固性水肿,醛固酮,如:肝硬化或肾病综合症,注:与中效利尿药合用,2.充血性心力衰竭,利尿血容量减轻心脏的负荷防止或减轻心室肥厚,高血钾；性激素样作用,【不良反响】,防止恶性心律失常的发生,第四十三页，共四十六页。,氨苯蝶啶triamterene，三氨蝶啶阿米洛利amilorid
