1、医院评审的理念与方法,第一页，共二十九页。,医院评审与医院开展,国家法规的要求。?医疗机构管理条例?第四十一条“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审方法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗效劳质量等进行综合评价。获得政府扶持的资质。树立医院品牌和信誉。建立医院标准化、标准化的模式。,第二页，共二十九页。,医院评审与医院分级管理,第三页，共二十九页。,二级医院与县医院功能定位,第四页，共二十九页。,“三个转变与“三个提高,“三个转变：开展方式：由规模扩张型转向质量效益型；管理模式：粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；投资方向：投资医院开展建设转向扩大分配“三个提高
2、：提高效率：通过资源纵向流动提升效劳体系整体绩效；提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动积极性。,第五页，共二十九页。,医院评审评价方法,追踪方法学是专家按照病人就诊的流程，随机抽样，上下环节相扣，信息紧密衔接，对病人诊疗过程中的质量与平安进行评价，从而发现系统内的主要医疗质量和医疗平安问题，判断整个系统是否符合相关标准要求，以及持续改进的情况。根本原因分析法是采取剥茧抽丝的方法，逐步找出问题的根本原因，并确定和分析问题原因与质量、平安的关系，是否有解决问题的方法或预防措施，判断整个系统是否符合相关标准要求。失效模式效果分析是一种用来确定潜在失效模
3、式及其原因的分析方法。医院对医疗技术使用或诊疗工作流程是否进行医疗风险分析技术所能到达的诊疗效果，患者想要到达的效果，可能会出现的问题，可能产生的失效模式，制订控制风险的方案，提出环节管理要点和检查、检验、操作程序，评价后续结果，持续改善。,第六页，共二十九页。,PDCA循环示意图,处理A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,方案,检查,实施,原有水平,改进,新目标,再改进,第七页，共二十九页。,PDCA循环的八大步骤,1分析现状，找出存在的问题。2分析产生问题的原因或影响因素。3从各种原因和影响因素中，找出根本原因或因素。4针对根本原因或因素，制订改进的方案或措施。5执行方案，按预定
4、方案和措施分头贯彻执行。6检查方案执行情况与效果，评估结果和预期目标的差距。7把执行措施进行标准化，制订规章制度，稳固执行。8把遗留问题转入下一个管理循环。,第八页，共二十九页。,考评方法的内涵要求,防止医院分级管理出现的问题。表达政府、社会、患者对医院功能、效劳、质量、技术适宜度的期望值。将医院管理能力与水平作为评价切入点。应急处置、制度执行、全员培训为评价重点。,第九页，共二十九页。,考评方法要实现的目标,成为医院标准化、标准化的指南。成为医院持续改进的评判标准。成为医院加强管理的工作目标。成为职能部门工作协同的手册。成为提高患者平安感的法那么。成为调动医务人员主动性的动力。,第十页，共二
5、十九页。,考评方法的思路与特色,强调系统管理与质量改进。强调关注病人的体会。强调职能部门的重要作用。强调职责明确、层次清晰。强调系统、过程的改进。强调改进效果的评估。强调合作与团队的重要性。强调持续改进。,第十一页，共二十九页。,医院评审方式的转变,摒弃旧制结构式评审理念。改变一次性、大团队、突击式评审方式。让外部评审专家真正成为“麻烦制造者。建立“围评价期医院评价。建立评审标准化、团队化、专家化的模式。让评审过程真正表达“以病人为中心。,第十二页，共二十九页。,评审的具体要求：“三个不，一个是,不是确定医院级别与是否先进；不是对临床技术工程的专门评估；不是对个别环节或人员的评价；是运用现代评
6、审工具，对医院质量 与平安进行横向关联性及纵向逻辑 性的系统性评价与判定。,第十三页，共二十九页。,具体的评审方法,评审程序：分为三个阶段前置条件、根本标准、分级评价 强调四个过程清理、查找、整改、评估 评价五个方面质量、平安、效劳、管理、绩效 采取六种方式查阅资料、现场核查、跟踪核实 访谈调查、考试考核、模拟演练评审分组：综合组、医院管理组 医疗护理质量管理组门诊、急诊、住院评审时间：评审周期四年；新建医院试运行三年；设置级别发生变更的医院三年；因医院地址、所有制形式、效劳方式、诊疗科目、床位牙椅等事项改变而变更登记的医院,第十四页，共二十九页。,二级综合医院评审标准7章69节356条标准,
7、第十五页，共二十九页。,二级综合医院评审标准条款分布,第十六页，共二十九页。,二级综合医院标准条款设置,第十七页，共二十九页。,考评结果判定原那么,采用 A、B、C、D、E 五档表述方式：-优秀-良好-合格-不合格-不适用判定原那么：要到达“-良好档者，必须先符合“-合格 档的要求，要到“-优秀，必须先符合“-良好档的要求。,第十八页，共二十九页。,判定结果与工作效果对应,遵循循环原理，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。,第十九页，共二十九页。,第二十页，共二十九页。,第二十一页，共二十九页。,第三章 患者平安,确立查对制度，识别患者身份 确立在特殊情况下医
8、务人员之间有效沟通的程序、步骤 确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求 特殊药物的管理，提高用药平安 临床“危急值报告制度 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 妥善处理医疗平安不良事件患者参与医疗平安,第二十二页，共二十九页。,确立查对制度，识别患者身份,对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理；在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作；完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者
9、识别措施，健全转科交接登记制度；使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。,第二十三页，共二十九页。,第二十四页，共二十九页。,第二十五页，共二十九页。,第二十六页，共二十九页。,第一至第六章评审结果,第二十七页，共二十九页。,谢谢！,第二十八页，共二十九页。,内容总结,医院评审的理念与方法。失效模式效果分析是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。3从各种原因和影响因素中，找出根本原因或因素。评审分组：综合组、医院管理组。二级综合医院评审标准7章69节356条标准。明确自身定位，明确“县医院”所承担功能任务。【现场核查】1.核查开展预约诊疗服务的相关设施（网络、电话预付记录本）。2.抽查病区出院复诊患者预约登记本（仅限县医院1个病区）。谢谢,第二十九页，共二十九页。,
