1、危重患者病情评估,第一页，共六十七页。,什么是病情评估,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动,第二页，共六十七页。,危重患者的评估方法,直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最根本的方法。间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等,第三页，共六十七页。,危重症患者的评估,第四页，
2、共六十七页。,快速评估生命体征,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,第五页，共六十七页。,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、
3、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,第六页，共六十七页。,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：更多的并发症和感染时机死亡率增高,第七页，共六十七页。,大量临床试验及回忆性资料说明严格控制血糖可明显：减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率,第八页，共六十七页。,快速评估血糖,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续3天-5天,第九页，共六十七页。,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3
4、.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常脑缺糖高血糖危象酮症酸中毒血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒高渗性昏迷血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水病症,第十页，共六十七页。,系统评估呼吸评估,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄低氧发绀,第十一页，共六十七页。,系统评估B呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,第十二页，共六十七页。,异常呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随
5、呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,第十三页，共六十七页。,系统评估呼吸评估,血气监测指标1.1PaO2 80100mmHg 2SaO2 953%2.PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气缺乏，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，
6、CO2排出过多；,第十四页，共六十七页。,机械通气患者的呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床病症检查呼吸机参数设定是否适当,潮气量tidal volume VT：6-8-10ml/kg呼吸频率frequency f:14-20吸：呼比值I：E:1：1.52.5通气压力P：15-20cmH2O吸入氧浓度FiO2：40%-60%,第十五页，共六十七页。,系统评估C循环评估,心率 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,第十六页，共六十七页。,心率-心电监测,心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性,第
7、十七页，共六十七页。,血压的测量,快速而有效的判读血压：舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下,第十八页，共六十七页。,中心静脉压(CVP),目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量缺乏使用扩血管药物 CVP CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP,第十九页，共六十七页。,周围循环评估,周围循环毛细血管再充盈2-3s末梢温度指端发冷末梢颜色苍白
8、、青紫尿量17ml/h即为少尿提示周围循环差,第二十页，共六十七页。,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,第二十一页，共六十七页。,出血部位及失血量估计,肋骨骨折每根100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,第二十二页，共六十七页。,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,第二十三页，共六十七页。,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,出血的综合判断,引流液,P、BP监测
9、首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量缺乏,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,不要忘记隐蔽性出血的评估,第二十四页，共六十七页。,系统评估D神经功能,瞳孔意识清醒程度,第二十五页，共六十七页。,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反响灵敏在自然光线下直径约为 2mm 5mm。异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,第二十六页，共六十七页。,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回
10、疝,双侧瞳孔散大，对光反响消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反响消失,桥脑损伤,第二十七页，共六十七页。,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反响消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,第二十八页，共六十七页。,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,神经功能评估意识,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡昏睡昏迷,意识障碍的程度,第二十九页，共
11、六十七页。,第三十页，共六十七页。,Glasgow昏迷分级法,反响 记分 反响 记分 反响 记分 睁眼反响 语言反响 运动反响自发睁眼 4 答复正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 答复错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反响 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反响 1 刺痛时肢体伸直 2 无反响 1,第三十一页，共六十七页。,系统评估E-全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,第三十二页，共六十七页。,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、
12、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人,第三十三页，共六十七页。,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,第三十四页，共六十七页。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、
13、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐消化道疾病所致与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,第三十五页，共六十七页。,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随病症：伴腹痛、
14、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,第三十六页，共六十七页。,再次总结,第三十七页，共六十七页。,如何通过交接班对病人进行评估,第三十八页，共六十七页。,1)阅读病历报告了解患者情况,a)患者病史b)收住原因c)治疗进展d)医嘱、护理措施,第三十九页，共六十七页。,2)根本观察,先观察病者之 ABC:呼吸型状态,e.g.on IPPV氧气需求,e.g.60%氧合状态,e.g.SpO2 96%心血管状态,e.g.BP 100/70,P 80 bpm,S.R.强心药状态,on adrenaline.,第四十页，共六十七页。,头 部,检查清醒程
15、度拍肩膀叫名字,3)施行“由头至脚趾式 体格检查,第四十一页，共六十七页。,头 部,检查瞳孔大小对称对光反响,第四十二页，共六十七页。,头 部,检查眼耳口鼻的清洁及粘膜,第四十三页，共六十七页。,头 部,检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好检查胃液,第四十四页，共六十七页。,头 部,检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好量ETT的外露长度或门齿刻度检查气囊压,第四十五页，共六十七页。,头 部,检查头后枕部有否压疮(特别是神外科使用头部降温之病者).,第四十六页，共六十七页。,头 部,检查头部之引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通,第四十七页，共六十七页。,颈 部,检查有否肿胀或瘀伤
16、,第四十八页，共六十七页。,颈 部,检查气管有否移位,第四十九页，共六十七页。,颈 部,检查颈部之导管确保固定好观察有否渗血或感染CVP管外露长度或外露刻度,第五十页，共六十七页。,胸 部,检查胸部有否触觉性震动电极片,第五十一页，共六十七页。,胸 部,用听诊器去听呼吸音心音(+/-),第五十二页，共六十七页。,胸 部,检查深静脉导管(如有)确保固定好观察有否渗血或感染CVP管外露长度或外露刻度,第五十三页，共六十七页。,检查胸部伤口(如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查胸部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通,第五十四页，共六十七页。,腹 部,检查有否肠音,第五十五页，共六十七页。,腹 部,触诊以确定腹部是否膨涨、肌紧张或压痛、反跳痛。,第五十六页，共六十七页。,腹 部,检查腹部伤口(如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查腹部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通,第五十七页，共六十七页。,会 阴,检查会阴卫生情况皮肤损伤、压疮有否失禁,第五十八页，共六十七页。,会 阴,检查股部导管(如有)确保有否固定好观察有否渗血或感染,第五十九页，共六十七页。,上 肢,检
