1、科学合理用血,华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科 魏 晴,第一页，共五十四页。,近代输血医学关注的焦点,不断提高输血疗效 成分输血 科学合理用血 血液细胞的体外诱导、修饰不断降低输血风险技术层面 开展经血传播病原体及免疫血液学检测技术 开展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术2.管理层面 实施无偿献血，铲除利益驱动性供血 实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生,第二页，共五十四页。,临床合理用血原那么,“不可替代时选择原那么满足生理需要原那么风险躲避原那么,第三页，共五十四页。,血液成分的临床应用,悬浮红细胞 洗涤红细胞 少白细胞的红细胞 新鲜冰冻血浆(FFP)普
2、通冰冻血浆 冷沉淀 机采血小板白细胞-少用,第四页，共五十四页。,红细胞制品的适应证,慢性贫血患者急性贫血患者,第五页，共五十四页。,急性失血患者的红细胞输注适应症,血红蛋白100g/L,可以不输。血红蛋白70g/L，或血红蛋白60g/L,应考虑输注。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。临床输血技术标准附件3手术及创伤输血指南,第六页，共五十四页。,急性失血患者红细胞输注指征及剂量,第七页，共五十四页。,慢性贫血患者的红细胞输血指征,只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到
3、正常水平。广泛接受的观点是，患者的血红蛋白水平降至正常的50以下时，才是输注红细胞的指征。,第八页，共五十四页。,红细胞制品的输注剂量,根据患者的病情和病症而定慢性贫血患者：使其血红蛋白水平升至正常值的5060-80g/L)以上急性贫血患者：使其血红蛋白水平升至100gL 以上,第九页，共五十四页。,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,用量核算：Wt V 期望Hb值输注前Hb值输注红细胞单位数 每单位红细胞Hb总量注：Wt 患者体重Kg V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW 每单位红细胞Hb总量按24g计200ml全血制备。,第十页，共五十四页。,红细胞制
4、品输注的疗效判断,体重60kg，血容量正常的贫血患者，输注400ml全血制备的红细胞制品 理论上提高血红蛋白浓度10g/L，或红细胞压积0.03。,第十一页，共五十四页。,红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后24小时核查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 Wt V 输注后Hb值输血前Hb值 血红蛋白恢复率 100%输入Hb总量疗效评估 血红蛋白恢复率 80%显效 血红蛋白恢复率 5079%有效 血红蛋白恢复率 2049%效果不佳 血红蛋白恢复率 20%无效,第十二页，共五十四页。,红细胞输注的文献报道,838名危重患者分成两组 输血前Hb 维持Hb范围 30天死亡率 10g/dL 10-12 g/d
5、L 23.3%7g/dL 7-9 g/dL 18.7%两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异(P=0.10)N Engl J Med,1999;340:409-417,第十三页，共五十四页。,临床存在的问题,适应症掌握不严输血量过多,Hb提升过高与血浆搭配使用与输血科沟通不够,第十四页，共五十四页。,新鲜冰冻血浆的输注,FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(因子和因子),第十五页，共五十四页。,FFP的适应症,临床上少数情况需要输注FFP补充多种凝血因子缺乏 肝脏疾病 大量输血，输血量1.5倍血容量 PT和APTT正常对照1.5倍以上DICTTP,第十六页，共五十四页。,凝血因
6、子的生物学数据,凝血因子 血浆浓度 生物学的半衰期 止血的浓度 mg/ml t 1/2(小时)凝血因子 0.068 12-36 10-30%凝血因子 0.012 33 10-40%凝血因子 0.0005 5 10-20%凝血因子 0.00024 133 30-100%凝血因子 0.005 232 20-60%凝血因子 0.006 31 20-30%凝血因子 0.029 282 10%纤维蛋白原 2.8 993 1mg/ml凝血酶原 0.13 737 40-50%vWF凝血因子 0.006 20-40 20-50%,第十七页，共五十四页。,体内凝血因子的特征,30%凝血因子水平，凝血功能可维持正
7、常水平置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内保存原来的血液量为37%,15%,5%,第十八页，共五十四页。,FFP的禁忌症,容量扩充剂作为营养剂补充免疫球蛋白与浓缩红细胞搭配使用促进伤口愈合,第十九页，共五十四页。,输注FFP的不良反响,传播病毒性疾病的风险变态反响和过敏反响输血相关性急性肺损伤(TRALI),第二十页，共五十四页。,国内外新鲜冰冻血浆使用情况,英国核实患者相关的检查结果获血液学专家的批准德国我国,第二十一页，共五十四页。,对FFP认识上存在的误区,目前新鲜冰冻血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。
8、,第二十二页，共五十四页。,冷沉淀的主要成分,主要含有丰富的因子(200ml新鲜冰冻血浆制备:80IU)纤维蛋白原(100ml新鲜冰冻血浆制备:150mg)血管性血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白以及 因子。,第二十三页，共五十四页。,冷沉淀的适应症,轻型血友病A、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及因子缺乏的患者；也可用于手术后出血、严重外伤及DIC等患者的替代治疗。,第二十四页，共五十四页。,输注FFP、冷沉淀本卷须知,剂量：FFP 首次 10-15ml/kg，维持 5-10ml/kg 冷沉淀 1u/10kg原那么：ABO血型相同或相容 Rh血型,第二十五页，共五十四页。,输注时的
9、本卷须知,原那么：ABO同型 OO AA BB ABAB ABO血型相容 O AB A AO BO B Rh血型问题,第二十六页，共五十四页。,输注FFP、冷沉淀本卷须知,融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注.因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻 血浆，可在4储血冰箱暂时保存，但 不超过24小时，更不可再冰冻保存.融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注 完毕.,第二十七页，共五十四页。,浓缩血小板输注,第二十八页，共五十四页。,血小板的适应症,预防性输注 慢性血小板减少的病人 Plt 10109/L 眼部或颅内手术的病人 Plt 100 109/L 手术或侵入性检查 Plt 50 109/L 预防性输注不必
10、使用大剂量使血小板计数维持在高水平。治疗性输注 用于活动性出血，大于WHO出血标准2级,第二十九页，共五十四页。,输注血小板制品的剂量,1 个人份的血小板数为2-31011个，将其输给体重70的患者血容量5.6L时，理论上循环中血小板应上升35.7109/L，循环中血小板含量20-50109/L时，出血一般可得以控制。21011个 5.6 L 35.7109/L,第三十页，共五十四页。,输注血小板本卷须知,ABO血型 血小板上有A,B抗原 ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显 高于ABO同型(69%与8%；P=.001)一般 同型输注；特殊 相容输注Rh血型血小板上无Rh抗原，但血小板制品
11、中含有的微量红细胞足以使机体致敏,第三十一页，共五十四页。,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起；从输血科取来的血小板应尽快输注；用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；假设因故未能即时输注，那么应在室温下22-25放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋防止血小板聚集，不能放入4冰箱暂存。,血小板的输注方法,第三十二页，共五十四页。,血小板输注无效,定义：连续两次输注ABO同型的血小板没有到达适宜的CCI值。原因：1.非免疫学原因 主要 肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，HLA抗体为25-39%。2.免疫学原因 与HLA抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱 3.血小板质量不合格,第三十三页，共
12、五十四页。,血小板输注无效,非免疫学的原因临床因素 药物 病人情况脾脏肿大 两性霉素 性别感染 万古霉素 身高发热 环丙沙星 体重出血 肝素DIC,第三十四页，共五十四页。,血小板输注无效,免疫学的原因 抗体HLA抗体血小板特异性抗体红细胞抗体,第三十五页，共五十四页。,血小板输注无效处理措施,免疫因素所致输注无效的处理措施：1选择HLA相配的供者。2选择血小板交叉配合相合的血小板受者血清+供者血小板,第三十六页，共五十四页。,白细胞输注,适应证 输注的剂量 注意的问题,第三十七页，共五十四页。,白细胞适应症,1.中性粒细胞绝对值低于 0.5109/L 2.严重的细菌感染 3.强有力的抗生素治
13、疗48小时无效,第三十八页，共五十四页。,白细胞输注剂量,输注的剂量要大于11010/L，每天输注，连续4-5天,第三十九页，共五十四页。,白细胞输注的疗效判断,白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转,第四十页，共五十四页。,急性出血和大量输血,大量输血的定义机体对急性失血的反响人体对各种血液成分丧失的耐受情况机体的生理学代偿机制 急性大量失血治疗步骤输血原那么 大量输血的并发症,第四十一页，共五十四页。,大量输血,定义24小时内输入血液 全身血量3小时内输入血液 1/2全身血量注：体重70kg成人血容量约5000毫升适
14、应症大血管创伤性断裂外科手术及手术意外产后出血,第四十二页，共五十四页。,机体对急性失血的反响,第四十三页，共五十四页。,手术或外伤等急性失血时，人体对各种血液成分的耐受情况,血容量 10%红细胞 20%血浆蛋白 40%凝血因子 65%血小板 75%,第四十四页，共五十四页。,大量失血的救治程序,首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会1997,第四十五页，共五十四页。,容量复苏,晶体液或胶体液 7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果Finfer 等，2004,第四十六页，共五十四页。,血液成分的
15、输注血小板,大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因。血小板计数达50,000/L能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数75,000/L(Stehling 1996)。,第四十七页，共五十四页。,大量输血的并发症,凝血功能异常低体温酸中毒低钙血症,第四十八页，共五十四页。,并发症之一止血、凝血功能异常,血小板减少最常见 原因稀释性 消耗性凝血因子减少,第四十九页，共五十四页。,并发症之二低体温,低体温对机体影响心肌收缩力下降，心脏功能降低影响血小板和凝血因子的功能增加了血红蛋白与O2的亲和力,第五十页，共五十四页。,预防措施血液加温,作用:降低心律失常，心跳骤停，凝血紊
16、乱的危险性。本卷须知：一定要有温度计，水温不超过42,过量加温致红细胞溶解。假假设加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在4冰箱。加温的血液适用于:接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人。含有冷凝集抗体的病人。,第五十一页，共五十四页。,并发症之三酸中毒,低血容量抗凝剂血液在贮存期间的生物化学变化,第五十二页，共五十四页。,并发症之四低钙血症,枸橼酸及其盐与钙结合生成赘合物干扰钙在促凝血过程中的催化作用.伴随低体温和酸中毒时，可导致心排血量减少，心跳加快和心律不齐,第五十三页，共五十四页。,内容总结,科学合理用血。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到正常水平。输注红细胞后24小时核查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值。FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(因子和因子)。30%凝血因子水平，凝血功能可维持正常水平。变态反响和过敏反响,第五十四页，共五十四页。,
