1、后循环缺血的相关知识,小讲课2017-11,概念：,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分上段脊髓。后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,后循环缺血的认识历史,上世纪50年代，发现一些TIA患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，
2、称为“颈动脉供血不足”。将此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”的概念。可见，经典的椎基底动脉供血不足概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，椎基底动脉供血不足概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕、眩晕归咎于椎基底动脉供血不足;将颈椎骨质增生当作椎基底动脉供血不足的重要病因;更有将椎基底动脉供血不足的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致椎基底动
3、脉供血不足概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,病因,动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。,发病机制,导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。,后循环缺血的主要危险因素,与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)
4、、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中、TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。,鉴别诊断,详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素;要注意了解各种血管性危险因素;要注重对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济运动的检查。,对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于
5、排除出血和不能进MRI检查的患者。,应积极开展各种血管检查，数字减影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声(TCD)检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断后循环缺血的惟一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。,预防：1.积极控制各种血管性危险因素,鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。血管支架术的疗效有待进一步明确。,2.宣教,积极开展后循环缺血尤其是医师的
6、继续再教育，更新观念和知识，不再使用椎基底动脉供血不足概念。应加强宣教，正确掌握后循环缺血的早期表现，实现早发现、早诊断。应正确认识后循环缺血的危险因素，建立科学的预防观。,常见症状:,头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。,常见体征:,眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。,常见综合征:,后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔
7、隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等)。,后循环TIA 概念,TIA:又称短暂行脑缺血发作，是由颅 内动脉病变引起的一过性或短暂行、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症 状一般持续10-15分钟，多在1小时内 恢复，不超过24小时。不遗留神经功 能缺损症状和体征，影像学（MRI、CT)检查无责任病灶。后循环TIA 的典型症状1、眩晕（尤其是头后仰时）2、跌倒发作 3、颅神经的短暂受累 4、一过性球部功能障碍 5、途径脑干的长束受累 6、枕部疼痛（常为持续性）,小脑梗死典型特征,头晕、步态不稳、恶 心呕吐等临床表型，但后 两种除了小脑症候群外还 可以合并偏瘫甚
8、至出现昏 迷 延脑背外侧综合征的临床特征。,治疗：,急性期治疗：目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，因此对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。,延脑外侧综合征,眩晕、恶心、呕吐及眼震;病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂 及咽反射消失;病灶侧共济失调;交叉性偏身感觉障碍，即同侧面部 痛、温觉缺失，对侧偏
9、身痛、温觉减 退或丧失。,基底动脉尖综合征临床特征,眼球运动障碍 瞳孔异常 觉醒和行为障碍 伴有记忆力丧失 对侧偏盲或皮质盲,桥脑外侧综合征,病灶侧外展麻痹病灶侧周围性面瘫病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫 头颅CT 平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或肿瘤的占位效应;头颅MRI 检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶,闭锁综合征,意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达“是”或“否”双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反 射、调节及幅辏反射均正常存在。双侧中枢性面瘫，面部表情及活动均受限，但听力正常。双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双 侧咽反射消失。转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射
10、阳性。头颅CT 或MRI 检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘 病灶。腔隙性脑梗塞临床特征 临床上患者多无明显症状，约有 3/4的患者无病灶性神经损害症 状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩 晕、反应迟钝等症状。,护理：,观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和 程度，感知觉障碍，认知、语言能力。了解既往史，服药史，危险因素，自理 能力，生活习惯。有无焦虑、担忧等不良情绪。,健康指导：,介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防 方法。告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止 直立性低血压。适当参加体育活动，促进血液循环。告知长期卧床病人合并症的预防措施。合理按照意识障碍护理常规执行。准确记录
11、出入量。对于呕吐、大汗、高 热等症状应及时遵医嘱补液。心理护理积极进行心理疏导，指导病人 要好好配合医生治疗，帮助病人恢复 社会适应能力，鼓励他们下床活动锻 炼，生活尽量自理。同时还应鼓励他 们参加力所能及的学习活动、家务劳 动、文娱活动和社会活动，增强其对 生活的乐趣，分散他们的不良情绪，为重返工作岗位，重返社会做好准备。,预防：,脑血管病的预防分为三级预防：一级预防：主要是防止和减少人群中 脑血管病的危险因素的发生。二级预 防：主要是及时发现存在的危险因素，并采取措施加以控制，减轻危险因素 的危害。三级预防：主要是对已发生 的脑血管病进行及早诊断、治疗及早 期康复。预防已患脑血管病的再复发
12、，从而降低脑血管病的致残率、致死率。,怎么做才能预防：,预防中风，就要把中风的危险因素尽可能降到 最低。控制高血压是预防中风的重点。高血压病人要 遵医嘱按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次 血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动 的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等，要注意 控制情绪，避免精神过度紧张和疲劳。因为不良刺激 及精神过度紧张和疲劳，可使血压突然升高，进而导 致脑血管破裂出血而发病故预防脑血管病首先应注意 控制情绪，避免过度紧张与疲劳。,饮食须清淡有节制，建立健康的饮食习惯，多 吃新鲜蔬菜和水果，做到定时定量，不要吃得太饱和 过
13、咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏、辣椒、生葱、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒烟酒，保持大便通畅。应忌烟，少酒，每日饮酒不应超过 100毫升（白酒）。,防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥胖，饮食控制，适量活动，如散步、打太极拳等，适量 运动增加热量消耗，服用降血脂药物，定期有针对性地 检查血糖和血脂。控制糖尿病与其他疾病如心脏病、脉管炎等，及 时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠 心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病、颈椎病等。注意季节变化：季节与气候变化会使高血压病人 情绪不稳，血压波动，诱发中风，故在气候变化时应当 注意保暖，预防感冒。不要用脑过度；平时外出时多加小
14、心，防止跌跤；起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢；洗澡时间不 宜太长；注意治疗原发病，防止再发脑血管病。,坚持长期服用药物 1）抗血小板聚集药物：如阿司匹林、氯吡格雷（进口的如波利维，国产的如泰加），大量临床 询证医学证实长期使用抗血小板聚集药物能降低 脑卒中的发生率。2）调脂药物：目前调脂药物使用和降低脑血管 事件之间存在明显关心，他汀类药物预防治可 使缺血性卒中发生的危险减少19%31%。目前临 床上常用调脂药物包括他汀类和贝特类药物，其 中他汀类药物主要以降低血脂为主，（如立普妥、舒降之、来适可，国内主要为血脂康），贝特类 对降低血脂效果明显。但调脂药物对肝脏较大，所以定期复查肝功能是很必要的。,谢谢,
