1、,马秀娟,第一页，共四十五页。,呼吸机开展 历史机械通气的 目的机械通气的 适应症和禁 忌症,呼吸机根本 构造呼吸机常用 的通气模式 和功能,机械通气参 数的设置和 调整机械通气的 常见问题及 处理,机械通气的 撤离 机械通气的 并发症,第二页，共四十五页。,呼吸机开展历史,1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺iron lung，是真正成功进入临
2、床并广泛使用的负压呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。,第三页，共四十五页。,第四页，共四十五页。,正压通气阶段,上世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步；1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。,第五页，共四十五页。,机械通气的目的,替代自主呼吸改善通气改善换气降低呼吸作功纠正病理性呼吸动作：链枷胸为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障实施肺内雾化吸入治疗等,第六页，
3、共四十五页。,机械通气的应用指征及禁忌证,应用指征：呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,第七页，共四十五页。,机械通气的应用指征及禁忌证,具体适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术心肺复苏,第八页，共四十五页。,机械通气的应用指征及禁忌证,禁 忌 症：自发性气胸未建立胸腔引流前或合
4、并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,没有绝对禁忌症！,第九页，共四十五页。,呼吸机根本构造,气体输送部份(BDU)1.动力:空气、氧气气源 2.气体混合装置 3.吸气、呼气阀 4.压力、容量传感器5.湿化器和雾化器 6.呼吸回路用户使用界面(GUI)1.设置局部:含通气和报警的设置2.监测局部:含波形 3.报警局部:含呼吸机状态,第十页，共四十五页。,管路连接,吸气、呼气各有自己的导管其中间均有积水杯,称双肢回路.吸气肢(导管)均与湿化器连接,呼气肢末端与集液瓶连接.,第十一页，共四十五页。,常用通气模式,
5、IPPVA/CIMV/SIMVPSVCPAPSPONTBiPAPPRVC,第十二页，共四十五页。,正压通气分为定容型和定压型两大根本类型,定容通气Volume Ventilation 潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的,定压通气Pressure Ventilation潮气量变量吸气压力恒定吸气流速变量吸气时间是由临床医师设定,第十三页，共四十五页。,间歇正压通气IPPV,也称为机械控制通气CMV，最根本通气方式,吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。分为AV、CV和A/V,第十四页，共四十五页。,控制
6、通气(controlled ventilation,CV),呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。由呼吸机触发通气,完全替代自主呼吸。VCV:预定潮气量TV，呼吸频率RR，吸气流速，流速波形吸呼时比I:E PCV:预定吸气压力,吸气时间，呼吸频率RR。患者的呼吸用力应是有效抑制的。,第十五页，共四十五页。,控制通气(controlled ventilation,CV),主要适用于:严重呼吸抑制或并有呼吸暂停以及呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下缺点：假设有自主呼吸，可发生人机对抗：如参数调节不当可发生通气过度或缺乏。应用时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,第十
7、六页，共四十五页。,靠患者吸气用力触发流量触发或压力触发，只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。定容型AV:预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发敏感度定压型AV:预设吸气压力、RR、Ti、触发敏感度,辅助通气assisted ventilation,AV),缺点：自主呼吸频率过快可致通气过度，假设自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者,第十七页，共四十五页。,辅助/控制通气A/C,将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。其最低通气频率即为
8、呼吸机预设的频率。,第十八页，共四十五页。,(同步)间歇指令通气IMV/SIMV,辅助通气方式，允许患者在通气间歇自主通气，f和TV由病人自己控制，在假设干次自主呼吸后给一次同步IPPV。优点：保证有效通气。撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。缺点：使用不当会导致呼吸肌疲劳。多与PSV同用。,第十九页，共四十五页。,触发窗期内自主呼吸到达触发阈(标准)即同步指令通气.触发窗期外自主呼吸到达触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气,仅有压力支持,第二十页，共四十五页。,压力支持通气PSV,在自主呼吸的根底上，当吸气流速到达预调值时，呼吸机开始
9、送气，使之上升到预定的峰压值，但当吸气流速下降到最高流速25时，呼吸机停止送气，转为呼气。特点：呼吸频率，吸呼比由病人决定。潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。,第二十一页，共四十五页。,持续通气道正压通气CPAP,吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气。优点：吸气期由于恒定正压气流吸气气流，吸气省力。呼气期气道内正压，起到PEEP的作用。注意：只能用于呼吸中枢正常、有自主呼吸的病人。增加胸内压，通气缺乏者效果差。,呼气末基线,第二十二页，共四十五页。,双水平正压 通气,通过两个压力水平肺容积差到达通气效果，患者在
10、两个压力水平均可自主呼吸。优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用缺点：潮气量难以保证，难以完全同步。,第二十三页，共四十五页。,呼气末正压PEEP,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于CO2排出；功能残通气量FRC上升利于氧合。用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出,减少肺泡内渗出。影响:平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP使胸内压上升，门脉回流障碍。最佳答案PEEP选择,最佳答案PEEP值为对循环无不良影响而到达最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时最小的PEEP值，选择应从2.5cmH2O开始逐
11、步增加至有效血气状态。一般可提高到46。不可10 cmH2O。ARDS：1015cmH2O，肺复张：20cmH2O,13分钟。,第二十四页，共四十五页。,参数的设置与调节,原那么：兼顾呼吸和循环参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。潮气量：成人58ml/Kg体重，兼顾患者氧合通气、气 VT 道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压40cmH2O 平台压 35cmH2O，防止气压伤及容量伤。呼吸频率：一般为1220次/分，限制性肺疾病患者预RR 设频率可达2025次/分,第二十五页，共四十五页。,参数的设置与调节,吸/呼比I/E：通常1：1.52左右。阻塞性通气障碍1
12、：2以上。限制性通气障碍1：11.5。ARDS和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时间为反比通气1.5-2:1。气道压力：最低压力最充分通气效果，VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP、CPAP、PSV,第二十六页，共四十五页。,参数的设置与调节,吸气峰流速：只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设那么由预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。吸气流速越高，吸气峰压越高。峰值流量速：有自主呼吸 4060L/min。触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。压力触发：0.5-2cmH2O流量触发：2-5L/min,第二十七页，共四十五页。,参数的设置与调节,吸入氧浓度FiO2：原
13、那么：用最低的氧浓度，维持PaO2在6080mmHg。,第二十八页，共四十五页。,机械通气的报警及其处理,气道压过高病人端：呼吸道分泌物多且粘稠；病人气管痉挛，或有病情变化；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；管路：送气管折叠或被压于病人身下；送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；呼吸机：设置的气道压力报警上限太低；,第二十九页，共四十五页。,机械通气的报警及其处理,气道压过低病人端：人工气道脱落；管路：管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖 未拧紧、气囊漏气或充气缺乏；呼吸机：呼吸机供气系统压力缺乏 呼吸机故障或传感器异常,第三十页，共四十五页。,机械通气的报警及其处理,通气量缺乏病人端：病人
14、气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏管路：管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞呼吸机：呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 呼吸机工作压力过低 气源故障氧气和压缩空气 呼吸机各种传感器失灵,第三十一页，共四十五页。,机械通气的报警及其处理,通气过量病人端：病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机：参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障,第三十二页，共四十五页。,呼吸机与自主呼吸的协调,人机对抗的危害原因处理,低氧血症加重；呼吸作功增加；循环负担增加。,明确原因 对因治疗必要时镇静镇痛处理,第三十三页，共四十
15、五页。,人机对抗原因,病人因素1.缺氧未纠正；2.急性左心衰；3.中枢性呼吸节律率改变；4.咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；5.精神因素、疼痛；6.代谢、发热、抽搐、寒颤等,呼吸机因素1.呼吸机同步性能差；2.同步触发灵敏度设置不当或失效；3.管道漏气,第三十四页，共四十五页。,机械通气并发症,插管和套管 导管堵塞粘膜溃疡出血皮下气肿呼吸道感染本身所引起的 通气缺乏 通气过度 低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。呼吸机肺和氧中毒消化道出血，胃肠充气膨胀。,第三十五页，共四十五页。,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊
16、乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,第三十六页，共四十五页。,呼吸机的撤离,最大吸气压20cmH2O，VC1015ml/kgRR 5ml/kg，深吸气量 10ml/kg静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O最新指标：浅快呼吸指数f/VT105次/min/L等,撤机生理指标,第三十七页，共四十五页。,撤机步骤与方法,准备工作 消除顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气,第三十八页，共四十五页。,报警复位,报警静音,图形冻结,吸气保持,呼气保持,手动呼吸,雾 化,键盘锁,确 认,取 消,第三十九页，共四十五页。,第四十页，共四十五页。,注意：管路连接紧密性；予力臂或衬带固定良好；收水杯开口朝下，予及时倾倒勿使管道受压、扭曲、打折,第四十一页，共四十五页。,开关机时请同时
