1、呼吸机应用,上海市东方医院文为,第一页，共八十六页。,呼吸过程的根本环节：,血液循环 肺 组织细胞 O2 O2 CO2 CO2,呼 吸,肺通气,肺换气,气体在血液中运输,组织换气,细胞内氧 化,外呼吸,内呼吸,第二页，共八十六页。,呼吸机定义,呼吸机(Ventilator)是人工通气机械装置。呼吸机只是外呼吸的驱动功能的替代设备。,第三页，共八十六页。,呼吸机开展史,第四页，共八十六页。,正压通气阶段,一、正压通气阶段：当时的人们想法简单，只要求将气体弄进气道就可以了。其方法包括圣经中描述的口对口呼吸，我们的前辈葛洪用芦管为病人吹气等，十七十八世纪英国甚至出现用打铁的风箱吹气，当时还得到英国医
2、师公会的认可。当然也包括一直使用至今的呼吸气囊。,第五页，共八十六页。,复苏皮囊,第六页，共八十六页。,负压通气阶段,二、负压通气阶段：生理学弄清了吸气是因为肺内负压，将大气吸入肺内后，人们转而开始研制推广更符合生理的负压通气机。但要让人体肺产生一个负压谈何容易，好不容易研制出称之为“铁肺的负压呼吸机用于临床，但因为其体积庞大，大约有4张办公桌大小，操作不便，全身仅有口鼻暴露在外，不容易护理与治疗，更要命的是其负压不稳定，通气量常无法保证。一百多年前北欧发生脊髓灰质炎大流行，不少病人因此而呼吸衰竭，由于使用负压呼吸机“铁肺，病人死亡率居高不下，最后麻醉师建议改为呼吸皮囊，才使情况改善。从此负压
3、呼吸机“铁肺逐渐退出。又开始重新重视正压通气。,第七页，共八十六页。,负压呼吸机,概念：在机械通气过程中，呼吸机提供的通气压力低 于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。铁肺(Iron Lung)：将人体除头部外的其余局部置于 密闭的铁容器中，通气时使容器 内形成负压迫使胸扩运动。缺点：负压使血液集中于腹腔，回心血量过少，形成“腹腔休克；因病人处于密闭容器内使得护理困难。,第八页，共八十六页。,第九页，共八十六页。,负压呼吸机,胸甲(Chest Cuirass):此设备放置于接受治疗病人的 胸部，以外部动力带动胸扩运 动。对护理工作有所改进，同 时减少“腹腔休克的发生。缺点：气体泄漏。,负压通气符合生
4、理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。,第十页，共八十六页。,回归正压通气阶段,三、回归正压通气阶段：相对负压通气，要为气道施加一个正压实在太容易了。现今的正压通气与早年的正压通气已经有着本质的不同。由于微电脑的普及，现在的呼吸机无论压力、潮气量、同步的控制等的更为精确.,第十一页，共八十六页。,呼吸机的开展历史,早期呼吸机(20世纪30年代)手动机械控制式呼吸机，该类呼吸机需手摇工作，费力、不能长时间工作、疗效差，无监测功能。前段时间的山寨呼吸机就属此类中期呼吸机(20世纪4050年代)电动和气动式呼吸机在临床上逐渐推广。压力限制,容量转换型及定容型通气方式的机械控制呼吸机.缺少监测
5、功能。近期呼吸机(20世纪60年代至今)电子控制技术代替了机械控制技术。并有复杂的报警系统和监测功能，从以往的通气监测扩展到呼吸力学的监测、呼吸运动监测和波形显示监测等。多种通气模式；电动、微机控制的小型、便携式呼吸机相继应用于临床。另外，各种气动或混合动力、微机控制、多功能呼吸机问世。,第十二页，共八十六页。,呼吸机分类,第十三页，共八十六页。,按照与患者的连接方式,无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接 有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,第十四页，共八十六页。,按用途分类,急救呼吸机：专用于现场急救 呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗。麻醉呼吸机：专用于麻
6、醉呼吸管理。小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗。高频呼吸机：具备通气频率60次/min功能。无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持,第十五页，共八十六页。,按照动力来源,1气动电控呼吸机；通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。多功能呼吸机的主流设计。2电动电控呼吸机；通气源和控制系统均以电源为动力，内部有汽缸、活塞泵等，功能较简单的呼吸机。3气动气控呼吸机:通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。,第十六页，共八十六页。,机械通气的临床目的,1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不急于恢复 PaCO至正常。3.缓解呼吸窘迫，
7、当原发疾病缓解和改善时，逆转呼吸困难病症。4.纠正呼吸肌群疲劳。5.手术麻醉、ICU 某些操作过程中，为平安使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量.,第十七页，共八十六页。,呼吸机应用适应症,(1各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS。2慢性呼吸衰竭急性加剧。3 重度急性肺水肿和哮喘持续状态。4小儿心胸外科的术中术后通气支持。5呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。,第十八页，共八十六页。,机械通气应用的生理性
8、指标,1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者4.肺活量50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神病症者。6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力15%者,第十九页，共八十六页。,机械通气的禁忌症,1气胸及纵膈气肿未行引流者。2张力性肺大泡者。3多发性肋骨骨折未实行固定者。4大咳血急性期。5气管食管瘘。6.低血容量休克未纠正者。,第二十页，共八十六页。,呼吸机与患者的连接,1鼻/面罩用于无创通气。选择适
9、合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2.气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大局部急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3.气管切开适应症：(1)长期行机械通气患者；(2)已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；(3)头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；(4)解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺,第二十一页，共八十六页。,常用通气模式,控制通气controlled medchanical ventilation,CMV压力控制通气pressure controlled ventilation,PCV间歇强制
10、通气intermittent mandatory ventialtion,IMV/同步间歇强制通气synchronized IMV,SIMV压力支持通气pressure support ventilation,PSV)容量支持通气volume support ventilation,VSV 高频通气(High Frequency Ventilation，HFV),第二十二页，共八十六页。,控制通气CMV,概念：潮气量VT、呼吸频率RR、吸呼比I/E和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发
11、生人机对抗、通气缺乏或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,第二十三页，共八十六页。,压力控制通气 PCV,概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压到达预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控
12、制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气,第二十四页，共八十六页。,间歇强制通气 IMV/同步间歇强制通气 SIMV,1概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，假设在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。2调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。3特点：支持水平可调范围大0100,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心
13、血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。4应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；假设自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,第二十五页，共八十六页。,4.压力支持通气PSV),1概念：吸气努力到达触发标准后，呼吸机提供一高速气流，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。2调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平3特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气缺乏；压力支持水平设置不当，可发生通气缺乏或过度。4应用：有一定自
14、主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,第二十六页，共八十六页。,容量支持通气VSV,具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。,第二十七页，共八十六页。,高频通气(HFV),是高频率(150HZ)、小潮气量(低于或接近解剖死腔量)、低气压的一类机械通气模式。f：60300次/分，VT：50300亳升之间 吸气主动而呼气被动。,第二十八页，共八十六页。,HFV时气道内压力和呼吸形式的变化,气管外喷射时气道内峰压PiP及呼气末正压PEEP均低，喷射 气
15、量30L/min时均未超过1KPa，但可持续气道内正压(CPAP)。气管外喷射时自主呼吸与高频呼吸并存，但自主呼吸频率减慢。,第二十九页，共八十六页。,适应范围,型呼吸衰竭气胸支气管胸膜瘘支气管食管瘘者休克心力衰竭等循环障碍在钳取气管、支气管内异物时，需要辅助通气者HFJV更为方便有效。在胸腔或上腹手术时，HFJV的气道内压力波动较小而使手术视野较大且相对静止。,第三十页，共八十六页。,状态调定,呼气末状态调定呼气末正压PEEP 呼气末负压negative end expiratory pressure,NEEP双相状态调持续气道正压continuous positive airway pre
16、ssure,CPAP气道压力释放通气airway pressure release ventilation,APRV双相间隙正压气道通气biphasic interminttent positive airway pressure,BIPAP,第三十一页，共八十六页。,呼气末正压通气(end2expiratorypositivepressure,PEEP)。,第三十二页，共八十六页。,呼气末正压通气(PEEP),通过呼吸机递送一定容量气体进入肺部,使吸气相呼吸道和肺泡内处于正压,在呼气直至呼气末气道开放时,气道肺泡中压力高于大气压的一种机械通气类型而PEEP具有双向作用,一方面可改善肺顺应性,肺泡通气和肺部气体交换,另一方面又可导致循环功能抑制和肺损伤。,第三十三页，共八十六页。,PEEP的益处,改善肺泡通气抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏,减轻肺及间质水肿,减少气体的弥散距离；改善通气/血流比值,使肺泡通气改善,有效地提高PaO2使萎陷的肺泡复张,增加气体的弥散面积；防止小气道与肺泡萎陷,肺内分流减少,功能肺泡数量增加,功能残气量增大;,第三十四页，共八十六页。,PEEP的益处,胸内正
